王 娟，丁金玲

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

近年來射頻消融術(shù)已成為根治室性心律失常的常用方法之一。Carto 三維標(biāo)測系統(tǒng)采用磁場定位跟蹤技術(shù)，與常規(guī)X 線透視標(biāo)測方法相比，因其定位準(zhǔn)確極大提高了射頻消融的成功率，且可減少術(shù)中X 線曝光時(shí)間、放電時(shí)間并且同時(shí)縮短整體手術(shù)時(shí)間［1］。2010年起我院對18 例室性心律失常的患者采用了在Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下施行射頻消融治療，取得較好的療效，現(xiàn)對圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2010 年1 月—2012 年12 月共18 例患者在我科接受此項(xiàng)治療，其中男10 例，女8 例，平均年齡(45.2 ±15.4)歲。其中，室性早搏12 例，室性心動過速6 例。18 例患者均伴有不同程度的頭暈、心悸、胸悶等癥狀，且經(jīng)抗心律失常藥物治療效果不佳，影響日常工作和生活。術(shù)前檢查2 例室速的患者超聲提示左心室擴(kuò)大，臨床診斷為心動過速性心肌病，其余16 例患者均無器質(zhì)性心臟病。所有患者術(shù)前停服抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期以上。

1.2 方法 手術(shù)開始前，將背部參考電極置于患者背部第7 胸椎水平稍偏脊柱左側(cè)處。心電、血壓、血氧及呼吸監(jiān)控設(shè)備連接到位。1%利多卡因局部麻醉后穿刺股靜脈，頸內(nèi)靜脈，將標(biāo)測電極放置在冠狀竇及右心房，右心室［2］。首先結(jié)合X 線及大頭導(dǎo)管記錄的電位，導(dǎo)管在心內(nèi)膜上移動通過Carto 系統(tǒng)實(shí)時(shí)重建心腔的三維結(jié)構(gòu)，然后在室速、室早發(fā)作時(shí)標(biāo)測，采用激動標(biāo)測方法，選擇電激動圖上最早激動點(diǎn)處為消融靶點(diǎn)進(jìn)行消融。消融后反復(fù)程序刺激，以驗(yàn)證手術(shù)是否成功。

1.3 結(jié)果 18 例患者術(shù)中標(biāo)測結(jié)果，起源于右室流出道的室早及室速9 例，右室流入道室速2 例，左室流出道室早3 例，左室分支性室速4 例，18 例患者均射頻消融成功。術(shù)后隨訪半年，所有患者在未服任何抗心律失常藥物的情況下，臨床癥狀改善，心電圖、24 h 動態(tài)心圖均提示消融成功。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 室性心律失常射頻消融時(shí)間較長，術(shù)前與患者及家屬反復(fù)溝通，詳細(xì)介紹應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)對室性心律失常消融的優(yōu)勢，手術(shù)過程及配合要點(diǎn)。介紹術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng)，尤其是術(shù)中要求患者絕對制動，以防背部體表參考電極移位，影響建模的準(zhǔn)確性。耐心解答患者的種種疑問，解除患者對新技術(shù)的可靠性、安全性等各種疑慮，緩解患者的焦慮情緒。術(shù)前進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的備皮，建立靜脈通路，給予術(shù)前用藥，確保手術(shù)順利進(jìn)行。因術(shù)中大量應(yīng)用肝素鹽水灌注，因此術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，防止術(shù)中患者因尿潴留引起的不適。

2.2 術(shù)中配合 和常規(guī)X 線透視標(biāo)測指導(dǎo)下的射頻消融相比，Carto 三維標(biāo)測對護(hù)理配合提出了全新要求，配合手術(shù)的護(hù)士需接受專項(xiàng)技能培訓(xùn)。在術(shù)前護(hù)士需復(fù)查臨時(shí)起搏器、吸痰器、除顫器等急救設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。完善心電，血壓、血氧檢測。配制1:1 肝素鹽水3 000 mL 備用，準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥品，穿刺鞘管及標(biāo)測電極等各種特殊介入材料［3］。由于患者背部貼參考電極，因此需指導(dǎo)患者注意制動，嚴(yán)防背部電極移位而影響建模的準(zhǔn)確性。標(biāo)測及消融導(dǎo)管需用冷鹽水灌注，不僅要確保鹽水灌注管道的通暢，而且要密切配合消融的放電能量和放電時(shí)間。嚴(yán)密觀察生命體征變化，隨時(shí)詢問和傾聽患者的主訴，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師采取措施。本組患者中有1 例患者在術(shù)中誘發(fā)出持續(xù)性室速，伴頭暈、出汗、惡心、嘔吐、血壓下降等癥狀，術(shù)中給予程序刺激，終止室性心動過速，并給予補(bǔ)液，吸氧的對癥治療，順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24 h 需進(jìn)行心電，血壓及血氧的監(jiān)測，密切觀察患者生命體征的變化。加強(qiáng)對患者巡視，詢問有無胸悶、心悸等不適。由于術(shù)中放電時(shí)間較長，患者可能出現(xiàn)胸痛等不適，要向患者講解疼痛的原因，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)患者癥狀及體征的變化。18例患者中有7 例患者訴術(shù)后有胸痛，3 例患者因疼痛較劇給予了藥物止痛。術(shù)后患者需臥床12～24 h，股動脈穿刺者，局部予彈力膠帶加壓包扎、沙袋壓迫止血，術(shù)側(cè)肢體要制動6～8 h，由于臥床時(shí)間較長，患者會出現(xiàn)腰背酸痛、腹脹、排尿困難等不適癥狀。因此術(shù)后提供精細(xì)化護(hù)理服務(wù)是提高患者舒適度的必要條件。嚴(yán)密觀察患者創(chuàng)口情況，每2 小時(shí)觀察患者足背動脈搏動情況及穿刺點(diǎn)有無出血和血腫。如有皮下淤斑，要做好標(biāo)記，動態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫發(fā)生。本組患者中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫，重新加壓包扎，延長局部加壓時(shí)間等處理后，血腫逐漸縮小。因術(shù)后臥床時(shí)間較長，部分患者會主訴腹脹，為了減輕腹脹癥狀，護(hù)士給患者腹部進(jìn)行環(huán)形按摩或遵醫(yī)囑給患者行肛管排氣。長時(shí)間臥床者會出現(xiàn)腰背酸痛的癥狀，甚至有的患者因此而出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。在患者腰部或頸部墊軟枕，并進(jìn)行局部按摩，利用健側(cè)肢體支撐整體移動緩解長時(shí)間臥床的不適感［4］。此外，護(hù)士還要協(xié)助患者進(jìn)食及生活護(hù)理，讓患者體會到被關(guān)注的感覺，從而積極配合治療護(hù)理。

2.4 常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 心包填塞 是圍手術(shù)期最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥［5］。常見原因有冠狀靜脈竇破裂、放電時(shí)間過長導(dǎo)致心肌損傷以及操作者動作不規(guī)范導(dǎo)致心臟穿孔等。尤其是右室流出道室速消融時(shí)，因流出道前壁較薄，大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)可導(dǎo)致右室穿孔［6］?；颊呖沙霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓驟降、煩躁不安等癥狀，若搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡，因此需立即配合醫(yī)師行心包穿刺引流，術(shù)中使用肝素者，應(yīng)予魚精蛋白拮抗以減少出血，同時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液、升壓等對癥護(hù)理，如果出血量大者或穿刺放液后癥狀仍不緩解者需立即外科手術(shù)。

2.4.2 房室傳導(dǎo)阻滯 一般發(fā)生于消融靶點(diǎn)鄰近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)者，如冠狀竇室早、分支性室速，消融術(shù)中需密切觀察體表心電圖，發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)及時(shí)終止放電，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩需植入臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)后1 周患者仍存在Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，則需擇期安裝永久心臟起搏器。

2.4.3 血栓栓塞 肺栓塞是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生原因與術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動時(shí)間較長、穿刺方法不規(guī)范損傷血管、患者有高凝易患因素以及術(shù)中、術(shù)后抗凝不充分等因素有關(guān)。術(shù)后尤其是下床活動初期要密切觀察患者有無呼吸困難、氣促、胸痛、咯血、持續(xù)性低氧血癥等肺栓塞癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)師，積極配合搶救。對于高危人群如糖尿病、心功能不全、有栓塞史患者，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝治療，并且在沒有并發(fā)癥的情況下鼓勵(lì)患者術(shù)后按規(guī)定時(shí)間盡早下床活動。

2.4.4 氣胸 穿刺鎖骨下靜脈時(shí)較易發(fā)生，因針尖刺破肺尖處胸膜所致［7］?；颊咝g(shù)后可出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀。此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師，行床旁X 線胸片檢查。如果一側(cè)肺組織壓縮＜30%可保守治療，超過30%應(yīng)行胸腔穿刺抽氣［8］。

2.4.5 穿刺處出血、血腫 由于術(shù)中應(yīng)用大量抗凝劑、拔鞘管后壓迫位置不當(dāng)、過早活動患側(cè)肢體所致。股動脈穿刺者，拔鞘管后指壓位置在穿刺處上方2 cm處，指壓15 min 后局部予彈力膠帶加壓包扎［9］，沙袋壓迫止血6～8 h，術(shù)后密切觀察穿刺處有無滲血、血腫、足背動脈搏動情況，術(shù)側(cè)肢體制動6～8 h，臥床24 h。本組有1 例女性患者因在床上排便時(shí)，肢體移動并過度用力而導(dǎo)致血腫發(fā)生，范圍約5 cm ×6 cm 左右，經(jīng)重新加壓包扎，延長壓迫時(shí)間，限制術(shù)側(cè)肢體活動等處理，患者血腫逐漸吸收。

3 小結(jié)

Carto 三維標(biāo)測指導(dǎo)下室性心律失常射頻消融術(shù)的療效和安全性均明顯優(yōu)于常規(guī)X 線透視標(biāo)測指導(dǎo)下的射頻消融術(shù)。它具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低，X 線曝光時(shí)間、放電時(shí)間少和手術(shù)時(shí)間短等多方面的優(yōu)勢。但作為一項(xiàng)新興技術(shù)，需要對患者進(jìn)行細(xì)致的臨床觀察和圍手術(shù)期護(hù)理，才能保障手術(shù)的順利完成。

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