王秋虹 魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

1 制定甲減療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的必要性

甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱甲減)是由于甲狀腺不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素來(lái)滿足機(jī)體的正常需要，導(dǎo)致機(jī)體代謝及重要臟器功能減弱的全身性疾病。在我國(guó)臨床甲減的患病率約為1%，各年齡段均可發(fā)病，女性居多，亞臨床甲減的患病率為 0.91% ～6.05%，超過60歲的婦女中患病率可達(dá)20%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在甲減治療上無(wú)明顯進(jìn)展，尚缺乏滿意的療法。大量文獻(xiàn)報(bào)道表明，中醫(yī)藥治療甲減有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥綜合治療能改善患者的臨床癥狀，整體調(diào)節(jié)免疫功能，提高生活質(zhì)量，延緩慢性并發(fā)癥的進(jìn)展，提高機(jī)體對(duì)激素的敏感性，減輕激素的替代用量。中醫(yī)辨證治療配合小劑量甲狀腺激素治療效果好于單純用西藥或單純用中藥，且避免了僅用甲狀腺激素替代治療所致的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀改善不同步的現(xiàn)象。[2]中醫(yī)治病的療效是其賴以存在和發(fā)展的基礎(chǔ)，1995年WTO出版的《中醫(yī)藥臨床研究規(guī)范》中指出“對(duì)中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的研究應(yīng)比研究其作用機(jī)制更應(yīng)受到重視”，甲減的中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)問題關(guān)乎中醫(yī)治療甲減優(yōu)勢(shì)的發(fā)揚(yáng)。只有制定甲減臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用科學(xué)的方法和工具全面客觀闡釋中醫(yī)藥治療甲減的療效，才能使中醫(yī)藥治療甲減的優(yōu)勢(shì)為國(guó)際醫(yī)學(xué)界所接受，為臨床用藥和治療提供指導(dǎo)，為相關(guān)治法的推廣和研發(fā)治療甲減的新藥提供依據(jù)。

2 中醫(yī)藥治療甲減的臨床療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

中醫(yī)藥對(duì)甲減的治療包括非藥物療法(心理調(diào)攝、針灸治療)，中藥治療(分型論治，分期論治，專方專藥)，中西醫(yī)結(jié)合治療[2]。雖然治法眾多，但中醫(yī)藥治療甲減療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的不確定性使療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，難以量化，始終沒有統(tǒng)一的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為我們今后開展中醫(yī)藥治療甲減的多中心、國(guó)際認(rèn)可的臨床研究帶來(lái)了困難。臨床療效評(píng)價(jià)主要包括臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告資料、生理報(bào)告資料、照顧者報(bào)告資料、患者報(bào)告資料等內(nèi)容[3]。目前中醫(yī)藥治療甲減的臨床療效評(píng)價(jià)主要側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告資料和生理報(bào)告資料，患者報(bào)告資料未見涉及。甲減的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)主要采用以下方法:1)沒有療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，停留在經(jīng)驗(yàn)性的臨床總結(jié)。2)完全的西醫(yī)評(píng)價(jià)指標(biāo):沿用西醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法，以甲功的改善狀況來(lái)判斷:以甲功恢復(fù)正常、好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯改善來(lái)判定治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。3)自擬的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):一些文獻(xiàn)報(bào)道沒有任何的參照標(biāo)準(zhǔn)，而以臨床癥狀、體征基本消失、減輕、無(wú)明顯改變來(lái)判定治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效;并以甲功的變化作為輔助判定指標(biāo)。4)參照相關(guān)診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)制定:沿用《中醫(yī)臨床新藥指導(dǎo)原則》中水腫的標(biāo)準(zhǔn)或是脾氣虛證、腎陽(yáng)虛證的標(biāo)準(zhǔn)，或參照《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》，或參照《實(shí)用內(nèi)科診療常規(guī)》，或參照《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟指南》并結(jié)合臨床擬定，分治愈、顯效、有效、無(wú)效等級(jí)別。5)證候積分法:參照《中醫(yī)臨床新藥指導(dǎo)原則》對(duì)甲減的主癥進(jìn)行量化分級(jí)，統(tǒng)計(jì)治療前后的積分值變化情況，多采用尼莫地平法。

從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，各學(xué)者對(duì)甲減辨證施治不統(tǒng)一，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，樣本數(shù)較少，缺少對(duì)照，導(dǎo)致研究結(jié)果的可重復(fù)性及可信度均較低，難以得到國(guó)際認(rèn)可。傳統(tǒng)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法主要側(cè)重對(duì)證候的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)的重要性，帶有很大的主觀性，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。西方醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)多注重發(fā)病率、死亡率、好轉(zhuǎn)率、治愈率等以及相關(guān)的理化檢查等指標(biāo)。僅以生理報(bào)告即實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為結(jié)局指標(biāo)忽略了患者的主觀感受，更多的關(guān)注“病”的變化，而對(duì)患病的“人”關(guān)注較少，不利于中醫(yī)療效評(píng)價(jià)。證候積分法雖然實(shí)現(xiàn)了癥狀量化分級(jí)，但所選取癥狀的篩選與程度的劃分大都是根據(jù)研究者自身經(jīng)驗(yàn)制定的，缺乏臨床數(shù)據(jù)的支撐。因此，亟待建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和尋求規(guī)范的甲減中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)方法。

3 PRO量表

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床研究者開始嘗試把患者的主觀感受納入臨床評(píng)價(jià)體系中。而量表作為一種測(cè)評(píng)工具，能相對(duì)客觀定量地體現(xiàn)出患者臨床癥狀等的改善情況。PRO(患者報(bào)告的臨床結(jié)局)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越重視的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PRO量表是一種直接來(lái)自患者(即沒有醫(yī)生或其他任何人對(duì)于患者反應(yīng)的解釋)的對(duì)于患者健康狀況各方面的測(cè)量[4]。它包括患者報(bào)告的功能狀況、心理狀況、癥狀和健康相關(guān)的生存質(zhì)量情況。PRO所關(guān)注的內(nèi)容是患者對(duì)于自身健康狀況的評(píng)估，這與中醫(yī)學(xué)一貫重視患者的生活習(xí)慣、身體功能、情志變化、治療感受等主觀指標(biāo)有著相通之處。從臨床觀察者那里測(cè)量出的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于患者本身存在的問題，他們往往高估治療的有效性，低估問題的嚴(yán)重性[5]。在慢性病領(lǐng)域，從患者報(bào)告臨床結(jié)局指標(biāo)著手，以量表為工具，評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效已逐漸被認(rèn)可[6]。在當(dāng)前形勢(shì)下，我們只有在在遵守國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，研制中國(guó)特色的臨床療效評(píng)價(jià)工具，才能促進(jìn)中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)向客觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展。

4 研制甲減PRO量表的必要性

甲減是一種難以完全治愈的慢性病，治療周期較長(zhǎng)，對(duì)其治療以延緩病情進(jìn)展及改善臨床癥狀為主。甲減的發(fā)生發(fā)展明顯地受到生活方式，心理因素和社會(huì)環(huán)境因素的影響。臨床發(fā)現(xiàn)甲減患者易出現(xiàn)心理行為的異常改變，如出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，抑郁焦慮、做事力不從心、對(duì)他人依賴性強(qiáng)等，常會(huì)使其感到自主性受損;而甲減患者出現(xiàn)的黏液性水腫面容、皮膚松弛、毛發(fā)稀疏等癥狀所致的形象改變，常會(huì)傷害其自尊心。這種身心狀態(tài)的改變，?？蓪?dǎo)致其人際關(guān)系的變化。而這些行為異常又常與患者軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。甲減患者的自覺癥狀及其對(duì)日常生活的影響是其最希望改善的。所以，評(píng)定一種甲減的治療方案是否有效，當(dāng)從生理、心理、社會(huì)、獨(dú)立性等多個(gè)角度綜合判斷。我們亟需來(lái)自患者自覺癥狀和健康有關(guān)反應(yīng)的報(bào)告。如何運(yùn)用科學(xué)的方法研制相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具來(lái)客觀闡明中醫(yī)藥治療甲減的療效成為臨床亟待解決的問題。

中醫(yī)治病過程中注重對(duì)患者的主觀感受、功能狀態(tài)等方面的信息的采集，并以此作為療效評(píng)價(jià)的主要組成要素。甲減PRO量表能真實(shí)反應(yīng)患者對(duì)治療的感受，是評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)之一，與中醫(yī)“以人為本”的理念相統(tǒng)一，能全面反映患者用藥后的整體感覺，客觀評(píng)價(jià)治療效果。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)PRO信息的采集多是停留在醫(yī)生詢問和患者回答上，為此類信息的量化分析帶來(lái)了困難。因此研制甲減的PRO量表進(jìn)行甲減中醫(yī)療效評(píng)價(jià)是一個(gè)較好的思路。值得指出的是，研制甲減的PRO量表進(jìn)行患者自評(píng)是中醫(yī)藥治療甲減療效評(píng)價(jià)的一部分，還需結(jié)合病、證等的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將自評(píng)與他評(píng)結(jié)合起來(lái)，才能構(gòu)成甲減療效評(píng)價(jià)的全部。而對(duì)于甲減這種難治愈的慢性病而言，客觀真實(shí)反映患者情況的自我報(bào)告資料將是較為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。研制甲減的PRO量表將為甲減的臨床療效評(píng)價(jià)開辟新的路徑。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).甲狀腺疾病診治指南－甲狀腺功能減退癥[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(11):968.

[2]王秋虹，魏軍平.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)證治研究述評(píng)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(11):1005－1007.

[3]Margaret L，Rothman，Josephe，et al.Patient－ reported outcomes:conceptual issues[J].Value Health，2007，10:66.

[4]FDA.Guidance for industry－patient－reported outcomes measures use in medical product development to support labeling clains，draft guidance[J].Health Qual Life out－ comes，2006，27(9):4－7.

[5]Leong K P，ChongE Y，Kong K O，et al.Tan Tock Seng Hospital(TTSH)Lupus Study Group:Discordant assessment of lupus activity between patients and their physicians:the Singapore expience[J].Lupus，2010，19(1):100－106.

[6]劉鳳斌，王維瓊.中醫(yī)脾胃疾病PRO量表理論結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(1):12－14.