蔡麗華,季健秋,趙 萍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇泰興,225400)

化療是腫瘤患者常用的治療方法,但化療藥物對血管的刺激以及反復(fù)淺靜脈穿刺使靜脈遭受不同程度的損傷,會造成靜脈穿刺困難而不利于治療的順利進(jìn)行,同時還增加了護(hù)士的工作量。近年來,應(yīng)用PICC建立中長期靜脈輸液通道是較好的選擇,利用PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中[1],從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,確?；燀樌瓿伞，F(xiàn)將86例腫瘤化療患者采用PICC置管的應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在本科行PICC置管的腫瘤化療患者86例,其中男 54例,女 32例,年齡 24～76歲,置管時間為43～165 d,平均置管時間112 d。

1.2 方法

物品準(zhǔn)備:PICC導(dǎo)管、PICC穿刺包、生理鹽水、無菌手套、20 mL注射器、皮尺、止血帶、治療盤、3M透明敷貼。穿刺部位:首選貴要靜脈,其次選肘正中靜脈,盡量避免在頭靜脈穿刺。操作方法:患者去枕平臥,穿刺上肢外展90°,頭轉(zhuǎn)45～60°,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間,即為插管長度。常規(guī)消毒皮膚,戴無菌手套,鋪無菌孔巾,進(jìn)行穿刺,將導(dǎo)管插入所量長度,終點(diǎn)為上腔靜脈,再次消毒穿刺點(diǎn)后用無菌小紗布覆蓋穿刺部位,然后用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管。所用化療藥物:5-FU、表柔比星、奧沙利鉑、紫杉醇、順鉑、長春新堿、環(huán)磷酰胺等。

1.3 結(jié)果

86例患者均順利度過化療周期,未發(fā)生導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管感染及敗血癥等并發(fā)癥。

2 PICC置管的護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

置管前應(yīng)對患者血管情況、病情、治療方案、臥位、心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評估[2],護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者,充分理解患者,幫助患者正確對待疾病,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時,在置管前應(yīng)告知患者及家屬置管的目的,詳細(xì)介紹PICC置管的優(yōu)點(diǎn)、留置時間、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,以取得患者及家屬的配合,并簽署知情同意書。

2.2 置管后護(hù)理

觀察穿刺點(diǎn)情況:置管后應(yīng)隨時觀察局部情況,如有無紅、腫、痛現(xiàn)象或滲液流出[3],還應(yīng)特別注意有無滲血情況。常見的出血原因有穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)、化療引起患者血小板低下、穿刺后壓迫止血不夠、穿刺側(cè)肢體過度活動等[4]。置管后出血常發(fā)生在置管后24 h內(nèi),故置管后應(yīng)指導(dǎo)患者按壓穿刺點(diǎn)30 min以上,并抬高該側(cè)手臂,24 h內(nèi)避免提重物、避免進(jìn)行大幅度的用力活動[5],特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎。對滲血不止者應(yīng)立即匯報醫(yī)生給予處理。如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)發(fā)紅、有分泌物時,則及時更換敷貼并注意監(jiān)測體溫,分泌物增多和出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀應(yīng)立即拔管并報告醫(yī)生給予處理。

貼膜的更換:若患者出汗多或其他原因致使貼膜污染、潮濕、脫落應(yīng)及時更換。更換時應(yīng)用酒精和碘附棉球由穿刺點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)消毒皮膚,保持穿刺點(diǎn)完全干燥,消毒時注意外露導(dǎo)管和固定圓盤的擦拭,以防穿刺點(diǎn)發(fā)生炎癥。

預(yù)防靜脈炎的發(fā)生:由于PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流,易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機(jī)械性靜脈炎,可做手指屈伸鍛煉[6]。置管24 h后更換敷料1次,以后每周更換敷料1～2次;若導(dǎo)管脫出,禁止再送入血管內(nèi)。指導(dǎo)患者限制置管側(cè)肢體的活動度,如患者主訴手臂觸痛或局部輕微發(fā)紅,應(yīng)給予局部熱敷,使靜脈管腔擴(kuò)張,從而降低導(dǎo)管與靜脈的摩擦[7]。同時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,嚴(yán)格掌握化療藥物的配伍禁忌,合理安排輸液的先后順序,定時沖洗導(dǎo)管等,防止發(fā)生化學(xué)性或細(xì)菌性靜脈炎。

防止導(dǎo)管堵塞:保持靜脈導(dǎo)管的通暢,隨時觀察輸液滴速。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)在80滴/min以上,如滴速小于50滴/min,提示有導(dǎo)管堵塞的可能。發(fā)生導(dǎo)管阻塞時,立即用肝素鹽水注射器回抽后再行沖管,必要時用尿激酶溶栓。滴速過慢還可能與下列因素有關(guān),如溶質(zhì)黏稠度過高,腫瘤患者本身血液高凝狀態(tài)、血管痙攣、血管炎性堵塞等。對于各種因素所形成的滴速減慢,應(yīng)根據(jù)病因及時調(diào)整、排除。對于長期不輸液的患者,應(yīng)每7 d用肝素鹽水或生理鹽水采用脈沖式?jīng)_管1次,封管應(yīng)采用正壓封管[8]。此外要囑患者劇烈咳嗽、用力排便后應(yīng)告知護(hù)士并及時沖管,以免上腔靜脈壓力增大所致血液反流、凝固造成導(dǎo)管堵塞[9]。

防止導(dǎo)管滑脫:導(dǎo)管滑脫主要是因?qū)Ч芄潭ú煌?、肢體活動過度和外力牽拉所致[10]。故置管成功后應(yīng)注意固定好導(dǎo)管,固定時盡量使用蝶翼穿插的方法;更換貼膜時動作要輕柔,應(yīng)由下往上撕去貼膜,以免撕貼膜時將導(dǎo)管帶出。護(hù)士換藥前,一定要記錄導(dǎo)管在患者體內(nèi)的長度,導(dǎo)管在體內(nèi)30 cm以內(nèi)仍為深靜脈置管,可繼續(xù)留置,導(dǎo)管一旦脫出,不可再送入體內(nèi)。做好患者及家屬的宣教工作,教會患者及家屬改進(jìn)術(shù)肢衣袖,避免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出,同時應(yīng)避免置管側(cè)肢體做劇烈活動。

防止靜脈血栓發(fā)生:靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發(fā)癥,血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素[11],而導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產(chǎn)生持續(xù)性的刺激,從而使血管內(nèi)皮發(fā)生剝蝕,血塊蛋白鞘的進(jìn)入也潛在性地促使了血栓的形成[12]。故正確的置管及封管、導(dǎo)管頭端位置正常對減少血栓形成有重要作用。在置管期間應(yīng)定期監(jiān)測出凝血時間,輸液或封管等使用導(dǎo)管時,一定要先抽吸回血,確認(rèn)導(dǎo)管通暢再使用導(dǎo)管輸入液體,防止導(dǎo)管栓子進(jìn)入體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)急性血栓形成表現(xiàn)時,立即囑患者抬高患肢,并通知醫(yī)生,早期正規(guī)地進(jìn)行溶栓治療。本組病例無1例發(fā)生靜脈血栓。

增強(qiáng)抵抗力,控制感染:除嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、加強(qiáng)管道護(hù)理、及時更換污染貼膜外,還應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥、增強(qiáng)患者抵抗力等。若患者出現(xiàn)突然高熱,臨床又查不出其他原因,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染,這時應(yīng)果斷拔管[13]。拔管后應(yīng)使用無菌剪刀截取導(dǎo)管首、中、尾端分別做細(xì)菌培養(yǎng),并抽取外周靜脈血和中心靜脈血同時做血培養(yǎng)[14],為抗生素的選擇提供依據(jù)。

2.3 健康宣教

加強(qiáng)患者的健康教育是PICC置管安全使用的保障,因?yàn)镻ICC置管時間的長短和并發(fā)癥的發(fā)生除了與護(hù)士的正確維護(hù)密切相關(guān)外,還與患者或家屬的配合有很大關(guān)系[15]。本組患者在置管前、出院前接受了全方位的護(hù)理服務(wù),由護(hù)士進(jìn)行全程指導(dǎo),宣教內(nèi)容包括置管后的注意事項(xiàng)、使用和維護(hù)注意事項(xiàng)、發(fā)生問題如何處理等事項(xiàng);并指導(dǎo)患者洗澡時正確使用保鮮膜嚴(yán)密包裹置管側(cè)上肢,洗澡或出汗沾濕敷貼后及時換藥[16];對患者的需求給予耐心解釋和幫助,保證患者出院前掌握PICC使用和維護(hù)、發(fā)生問題如何處理等事項(xiàng),并注意加強(qiáng)和家屬的溝通、指導(dǎo)及電話隨訪,從而保障了患者PICC一針穿刺、全程治療。

3 小 結(jié)

PICC具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、留置時間長的特點(diǎn),穿刺點(diǎn)在外周靜脈,比較直觀、易掌握、穿刺成功率高,且無需局部麻醉,在床邊即可進(jìn)行,故便于開展[17]。PICC不僅可以減輕腫瘤化療患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,而且可以減少化療藥物的滲漏和對患者血管的損傷,為腫瘤患者提供了一條安全、無痛、持久性的靜脈通路,尤其適用于需長期治療且血管條件差的腫瘤患者[18]。但由于置管期間可出現(xiàn)一些并發(fā)癥而給患者造成不適,因此置管期間的維護(hù)至關(guān)重要,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心,規(guī)范操作,及時觀察和發(fā)現(xiàn)問題,采取有效措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長置管時間[19],才能使患者順利完成整個化療過程,從而提高護(hù)理質(zhì)量,改善患者生存質(zhì)量。

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