孫 佩,姜 靜,付啟梅

(解放軍第四五四醫(yī)院,江蘇南京,210002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因其患者人數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。COPD患者病情加重時(shí)即慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)可合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭,這是本病的主要死因之一[2]。近年的研究結(jié)果表明,COPD是一種全身性疾病,同時(shí)也是一種可預(yù)防和可治療的疾病,具有可影響疾病嚴(yán)重程度的肺外表現(xiàn),常因各種因素引起急性加重。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入,臨床發(fā)現(xiàn)了許多新的藥物和治療手段。大量的國(guó)際多中心臨床研究表明,正確的治療能夠控制、改善病情和癥狀,提高患者生存期的生活質(zhì)量,乃至延緩疾病的進(jìn)程。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可以有效改善AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣和氧合,減輕呼吸肌疲勞,改善呼吸功能,防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化,并保護(hù)重要臟器,減少插管率,目前已成為COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的一線治療方法[3]。但是,尚有部分患者會(huì)出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況,甚至中轉(zhuǎn)有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣,本研究旨在從護(hù)理角度討論人機(jī)協(xié)調(diào)管理對(duì)策在NPPV治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭中的地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自2008年1月—2010年10月在本院呼吸科住院的AECOPD患者,共76例,其中男40例,女 36例;年齡46～80歲;病程10～30年,上機(jī)時(shí)間約5～20 d;所有病例的診斷均符合慢性阻塞性肺病診治指南(2007年修訂版)[1]。

1.2 方法

上機(jī)標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難、輔助呼吸肌的應(yīng)用;pH<7.20 、PaCO2>60 mmHg 、PaO2<60 mmHg;神志清,能夠配合和耐受面(鼻)罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療。觀察指標(biāo):觀察NPPV治療前后患者的呼吸頻率、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、情緒反應(yīng)、不適反應(yīng)。治療方法:所選患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑;采用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī),經(jīng)口(鼻)面罩BiPAP模式,起始吸氣相壓力 10～20 cmH2O,呼氣相壓力5 cmH2O;上機(jī)使用時(shí)間5～20 d,1 d后開(kāi)始觀察癥狀、呼吸頻率、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⑶榫w反應(yīng)、不適反應(yīng)(咽干、腹脹、人機(jī)不協(xié)調(diào))等。

2 結(jié) 果

本組76例患者中,血?dú)飧纳普?1例,呼吸頻率下降者60例,氧飽和度維持在90%左右者62例,咽干5例,腹脹 3例,人機(jī)不協(xié)調(diào)者21例(經(jīng)調(diào)整參數(shù)、增加舒適性、消除緊張恐懼情緒、延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間而繼續(xù)應(yīng)用者15例,停止者3例,中轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療者3例)。

3 討 論

COPD常因呼吸道感染、氣候變化而導(dǎo)致AECOPD,較重者長(zhǎng)期合并肺部感染,呼吸道因分泌物多而阻塞進(jìn)一步加重。由于呼吸肌疲勞、肺功能的惡化,導(dǎo)致二氧化碳潴留,發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。除常規(guī)的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙平喘、改善呼吸等治療外,呼吸機(jī)通氣治療顯得格外的重要,目前已經(jīng)成為AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭不可缺少的治療手段[4]。BiPAP為現(xiàn)在常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣方式,正是壓力支持通氣聯(lián)合呼吸末正壓(PEEP)或吸氣相氣道正壓聯(lián)合呼氣相正壓。應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸衰竭者,是利用吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓力,可幫助患者克服氣道阻力及內(nèi)源性PEEP,有利于改善COPD患者呼吸肌疲勞,增加肺泡通氣量,同時(shí)改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況,促進(jìn)肺泡中的氧向血液彌散,減少無(wú)效腔通氣,糾正機(jī)體缺氧[5]。

本臨床觀察提示,保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的順利實(shí)施,人機(jī)協(xié)調(diào)是主導(dǎo)因素。為了能更好地完成無(wú)創(chuàng)通氣的治療并取得良好的結(jié)果,現(xiàn)將人機(jī)不協(xié)調(diào)的因素總結(jié)如下:①對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣欠缺認(rèn)識(shí)而恐懼緊張?；颊咄辉敢饨邮軣o(wú)創(chuàng)通氣治療,主要是因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不清,普遍存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)[6],認(rèn)為是病情進(jìn)展加重,上機(jī)就要長(zhǎng)期使用。因此,上機(jī)前應(yīng)與患者有效溝通,這對(duì)能否成功實(shí)施NPPV有重要的意義。與氣管插管不同,上機(jī)前護(hù)士需和患者明確地解釋清楚無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療意義和可能出現(xiàn)的不適,指導(dǎo)患者盡快配合和適應(yīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),并消除緊張心理,同時(shí)交代如何處理摘下面罩和如何進(jìn)食、進(jìn)水及咳痰等。本組有少部分患者剛使用時(shí)出現(xiàn)不適、癥狀加重,經(jīng)過(guò)講解和示范后逐漸平穩(wěn)而適應(yīng)。②參數(shù)設(shè)置不合理。醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)化的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用培訓(xùn),以便熟練掌握使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證、操作流程、觀察指標(biāo)、報(bào)警及情況處理、療效判斷等。護(hù)士不但要熟練掌握呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)及基本工作原理,還要耐心教患者盡快適應(yīng)。一般上機(jī)前4 h,需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù),才能提高人機(jī)協(xié)調(diào)性。當(dāng)患者適應(yīng)后或者病情改善后,可以不需要專人監(jiān)護(hù),但要將一些基本知識(shí)如同步呼吸、何時(shí)摘下面罩等教會(huì)患者及陪護(hù)人員。③床邊監(jiān)測(cè)時(shí)間不足。普通病房患者多,醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足,床邊監(jiān)測(cè)時(shí)間不足也是發(fā)生人機(jī)不協(xié)調(diào)的重要原因。多數(shù)患者在使用NPPV后氧分壓有所提升,二氧化碳分壓下降。如情況無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)立即檢查呼吸機(jī)管銜接是否良好、鼻/面罩是否漏氣、氧氣管道是否脫落或扭曲、呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適、有無(wú)并發(fā)癥等[7],并及時(shí)給予調(diào)整或排除故障。此外定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)[8]。④適應(yīng)證把握不準(zhǔn)。正確把握適應(yīng)證是上機(jī)成功的前提,對(duì)NPPV適應(yīng)證的把握始終存在多種不同的觀點(diǎn),在適應(yīng)證的選擇上也相對(duì)放得較寬,具體的應(yīng)用時(shí)間主要根據(jù)病情輕重、患者對(duì)呼吸機(jī)的接受和配合情況等因素綜合判斷。本組有2例患者盡管已達(dá)到行無(wú)創(chuàng)通氣的治療標(biāo)準(zhǔn),但患者及家屬拒絕,后終因患者呼吸表淺、煩躁等原因出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào),中轉(zhuǎn)有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

總之,對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NPPV治療,可有效改善患者預(yù)后,降低患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9],其能否實(shí)施成功與多種因素有關(guān),據(jù)作者的臨床觀察,人機(jī)協(xié)調(diào)是關(guān)鍵,呼吸機(jī)的使用管理、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、與患者及家屬的溝通交流、密切的床旁觀察是不可缺少的重要因素。

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