羅 穎

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨外科,北京,102200)

骨性關(guān)節(jié)炎也稱為退行性關(guān)節(jié)炎,以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失,以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為主要表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)代表著膝關(guān)節(jié)的衰老,多發(fā)生于中老年人。隨著中國老齡化社會的到來,該病的發(fā)生率逐年上升,大大降低了中老年人的生活質(zhì)量,晚期還可致殘[1]。因此,提高KOA不同時期的診治水平,尤其是早中期積極合理的治療,可以減輕患者痛苦,緩解病情發(fā)展,提高生活質(zhì)量,具有明確的社會意義[2]。本院對KOA患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限關(guān)節(jié)清理術(shù)治療,探討該方法的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年4月—2011年11月本院收治的KOA患者112例,均符合關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)的手術(shù)指征。其中男42例,女70例;年齡40～72歲,平均(53.6±8.6)歲;左膝46例,右膝61例,雙膝5例;病程6個月～10年,平均(2.6±1.1)年。所有患者均接受過膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎門診保守治療3個月至半年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:采用椎管內(nèi)麻醉。首先進行關(guān)節(jié)腔全面檢查,將4 mm關(guān)節(jié)鏡從AL入路置入,檢查順序為:髕上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)間隙-髁間窩-外側(cè)溝-外側(cè)間隙。之后將探針通過AM入路置入以協(xié)助檢查進行,并實施有限關(guān)節(jié)清理術(shù)。然后取出游離體,刨削髕股關(guān)節(jié)和髁間窩增生肥厚的滑膜組織,部分切除退變裂傷的半月板組織,同時盡量將股骨髁軟骨剝脫分離和不穩(wěn)定的碎片清除干凈。接著磨削軟骨缺損區(qū)高低不平的邊緣和影響關(guān)節(jié)活動的骨贅,再將髕骨外側(cè)支持帶松解。年紀相對較輕、軟骨缺損面積<2 cm的患者可行鉆孔及微骨折技術(shù)。最后以大量生理鹽水沖洗,以清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛炎性因子。

1.2.2 術(shù)后處理及出院指導:術(shù)后加壓包扎患膝,指導患者逐步進行踝關(guān)節(jié)屈伸活動以及肌肉力量的訓練。術(shù)后第1天,在醫(yī)生指導下,患者可開始股四頭肌收縮鍛煉,并進行直腿抬高訓練;術(shù)后第2～3天,患者可進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動,并下地負重行走,必要者應用下肢關(guān)節(jié)康復器(CPM)進行膝關(guān)節(jié)功能練習。出院指導:指導患者出院后堅持進行康復訓練,術(shù)后1～2個月,可逐漸恢復正常行走。

1.3 觀察指標

①采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法,分別于術(shù)前術(shù)后對患者手術(shù)的膝關(guān)節(jié)功能進行評定;②采用Denis疼痛測定法,評價患者術(shù)前及術(shù)后疼痛分級的變化;③綜合評價患者膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。優(yōu):關(guān)節(jié)腫痛消失,活動范圍及關(guān)節(jié)功能正常,可正常工作和生活;良:關(guān)節(jié)腫痛消失,活動范圍擴大,功能輕度受限,活動后仍有疼痛,但休息后可緩解或消失;可:關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,但活動范圍無改善;差:術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛無改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后所有患者均完成3～18個月的門診或電話隨訪,中位隨訪時間為12個月。術(shù)前Lysholm評分為(51.2±4.1)分,術(shù)后為(82.5±3.5)分,術(shù)后評分明顯優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 Denis疼痛分級

112例患者中,術(shù)前Denis疼痛Ⅲ級42例,Ⅳ級59例,Ⅴ級11例;術(shù)后Denis疼痛Ⅰ級 64例,Ⅱ級39例,Ⅲ級8例,Ⅳ級1例。術(shù)后Denis疼痛分級情況顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復的綜合評價

綜合評價患者的癥狀改善、活動恢復等情況,結(jié)果顯示:優(yōu) 60例,良 32例,可 20例,無差評患者,優(yōu)良率為82.1%(92/112)。

3 討 論

在KOA早期,膠原網(wǎng)架尚未破壞前,軟骨細胞形態(tài)代謝及糖蛋白的分布和結(jié)構(gòu)以及膠原纖維的代謝都已發(fā)生改變[3]。研究[4]表明,骨關(guān)節(jié)病與自身免疫反應有關(guān),表現(xiàn)為滑膜充血水腫及增生?；ぱ装Y及關(guān)節(jié)成分的改變,影響軟骨營養(yǎng),加重骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病如半月板損傷,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)如交叉韌帶損傷繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷,此時,關(guān)節(jié)各部位受力不均勻,而集中受力的部位容易導致骨贅形成,以維持穩(wěn)定狀態(tài)。關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨剝脫,骨贅脫落后形成游離體,會加重關(guān)節(jié)損害。髕股關(guān)節(jié)生物力學關(guān)系紊亂表現(xiàn)為髕外側(cè)支持帶緊張攣縮或內(nèi)側(cè)支持帶松弛,導致髕骨外傾外移或半脫位,滑膜皺襞嵌夾填塞,影響髕股關(guān)節(jié)正常對合關(guān)系,變厚變硬的皺襞組織造成軟骨面的機械性磨損[5-6]。在關(guān)節(jié)鏡下進行關(guān)節(jié)灌洗,去除游離體,切除變性滑膜皺襞,部分切除退變破裂的半月板,摘除髁間窩骨性阻擋及關(guān)節(jié)邊緣不穩(wěn)定的增生骨贅,髕骨外側(cè)支持帶松解;局限性軟骨剝脫區(qū)鉆孔及微骨折技術(shù),可以直接清理去除關(guān)節(jié)內(nèi)機械性因素,進一步解除關(guān)節(jié)遠期退變的因素,在一定壓力下充盈關(guān)節(jié)腔,一方面可保持手術(shù)順利進行,另一方面也可松解關(guān)節(jié)。手術(shù)結(jié)束前以大量鹽水沖洗,可將關(guān)節(jié)內(nèi)大量致痛炎性因子引出關(guān)節(jié)腔,阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應過程[7-8]。

根據(jù)術(shù)前患者主訴體征差異的不同,有限清理骨性關(guān)節(jié)炎系列癥候群中導致癥狀突出、體征典型的病灶,針對性強,創(chuàng)傷小,在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上取得清理術(shù)的最大臨床療效。作者認為,重視患者癥狀體征,鏡下表現(xiàn)與臨床相符合,有限化清理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變,是取得良好效果的關(guān)鍵,而并非關(guān)節(jié)清理越廣泛越好,以至加重術(shù)前癥狀。有研究[9-10]認為,對于KOA關(guān)節(jié)鏡下選擇性和廣泛清理術(shù)的術(shù)后療效沒有顯著差異,但廣泛的過度清理,往往加重創(chuàng)傷,不利于術(shù)后功能康復。本組112例患者隨訪結(jié)果表明,術(shù)后 Lysholm評分、Denis疼痛分級情況均明顯優(yōu)于術(shù)前,且膝關(guān)節(jié)功能恢復情況綜合評價顯示優(yōu)良率為82.1%,說明關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)有利于KOA患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復,療效令人滿意。

關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的優(yōu)勢在于:清理效果可以達到或超過切開手術(shù),而且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復快、并發(fā)癥少而輕,還可進行重復治療,因此可有效緩解關(guān)節(jié)腫痛,改善關(guān)節(jié)功能,進一步提高中老年患者的生活質(zhì)量,使病情進展得到顯著延緩。需要說明的是,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)為姑息性手術(shù),因此,術(shù)后無法使患者完全恢復至正常水平[11]。

根據(jù)本研究結(jié)果,作者認為該手術(shù)方式施行過程中需注意以下幾點[12-13]:①患者年齡最好≤70歲,病史最好≤10年;②當膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴重,X線片關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,或膝內(nèi)外翻畸形時,最好不要進行該手術(shù),而改行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù);③術(shù)中清理與術(shù)前表現(xiàn)相結(jié)合,盡量縮短手術(shù)時間,進行有限關(guān)節(jié)清理術(shù),選擇及針對性去除關(guān)節(jié)內(nèi)病灶,取得清理術(shù)的最大臨床療效;④指導膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,加強股四頭肌的力量,穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),使之成為終生的習慣;⑤向患者宣教骨性關(guān)節(jié)炎的康復知識,配合功能鍛煉,以取得清理手術(shù)的最大療效。

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