郭 麗，馬洪平

（哈勵遜國際和平醫(yī)院產(chǎn)科，河北衡水053000）

·病例報告·

殘角子宮妊娠25＋周自發(fā)破裂1例

郭 麗，馬洪平

（哈勵遜國際和平醫(yī)院產(chǎn)科，河北衡水053000）

妊娠，異位；破裂；婦科外科，手術(shù)

患者，23歲，主因孕1產(chǎn)0孕25＋1周第1胎，下腹痛1d入院?；颊咂剿卦陆?jīng)周期30～90d，孕前未行常規(guī)檢查，末次月經(jīng)2011年11月25日，孕早期無腹痛及陰道出血，停經(jīng)3個月查B超提示雙子宮，至今仍無明顯胎動?；颊呷朐呵?天因騎電動車劇烈顛簸后開始出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，后漸為持續(xù)性，活動后加重，陰道無出血及流水，無惡心嘔吐及發(fā)熱，于2012年5月21日以“先兆流產(chǎn)”收入院。入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸20次/min，血壓122/73mmHg，無明顯貧血貌，意識清楚，宮底于臍上一指，子宮輪廓清，子宮易激惹，可觸及不規(guī)律宮縮，宮縮間歇子宮張力不高，宮體有壓痛，胎心160次/min。肛查：宮頸管未退縮，宮口未開。B超提示母體雙子宮，左側(cè)宮腔內(nèi)孕單活胎。血紅蛋白110g/L，入院后給予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，患者下腹痛有所減輕，復(fù)查B超母體腹腔積液（最深約62mm），并在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽出10mL不凝血，血紅蛋白進(jìn)行性下降至68g/L，考慮存在腹腔急性內(nèi)出血，故急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：腹腔內(nèi)有大量血及血塊，見妊娠子宮如孕6個月大小，表面可見怒張的血管，局部質(zhì)地較軟，壁極薄，可見針尖大小的破口，有血液自破口涌出，于妊娠子宮右下方可見另一外形正常的子宮，如孕50d大小，右側(cè)圓韌帶及右附件與該子宮相連，而左側(cè)圓韌帶及左附件與妊娠子宮相連，妊娠部分為左側(cè)宮角部位膨大所形成，行妊娠部位切除術(shù)，術(shù)中娩一長約27cm死嬰，子宮內(nèi)幾乎遍布厚薄不均的胎盤組織，胎盤大部分植入宮壁，妊娠宮腔與正常宮腔不相通。術(shù)中診斷：殘角子宮妊娠破裂。行殘角子宮切除術(shù)＋左側(cè)輸卵管切除術(shù)＋左側(cè)圓韌帶再植術(shù)。術(shù)中清理腹腔游離血及血塊約1 500mL。術(shù)后病理診斷符合殘角子宮妊娠的診斷，術(shù)后7d患者痊愈出院。

討 論殘角子宮為先天性子宮發(fā)育異常，其妊娠率約1/10萬，此病雖為罕見，但后果很嚴(yán)重，多數(shù)在孕中期發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)出血，甚至可危及生命。殘角子宮是一側(cè)副中腎管中下段發(fā)育缺陷，有纖維組織的蒂與發(fā)育側(cè)子宮相連，發(fā)育側(cè)子宮旁有一個小子宮及其附件，殘角子宮按其有無宮腔及是否與正常子宮宮腔相通為3型：Ⅰ型，無宮頸有宮腔，與發(fā)育側(cè)單角子宮腔相通，經(jīng)血可引流至發(fā)育側(cè)宮腔內(nèi)排出，一般沒有臨床癥狀，也有患者表現(xiàn)為痛經(jīng)；Ⅱ型，無宮頸有宮腔，與發(fā)育側(cè)正常子宮宮腔不相通，月經(jīng)來潮后經(jīng)血不能排出，下腹部一側(cè)有周期性腹痛，如積血逐漸增多宮腔壓

力增大或逆流時可引起子宮內(nèi)膜異位癥；Ⅲ型，殘角子宮是發(fā)育不良實體的始基子宮，無宮腔、無宮頸，以纖維束與發(fā)育側(cè)子宮相連，一般無臨床癥狀。其中Ⅱ型最常見［1］，占80％～90％。該患者即屬Ⅱ型殘角子宮。

殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠。其受精方式有3種：①精子經(jīng)過正常一側(cè)輸卵管外游走至腹腔，再經(jīng)腹腔游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合，受精卵進(jìn)入殘角子宮內(nèi)膜著床；②受精卵經(jīng)正常側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育［2］；③精子經(jīng)正常側(cè)輸卵管外游走至腹腔，與卵子共同進(jìn)入患側(cè)輸卵管結(jié)合并進(jìn)入殘角子宮內(nèi)著床。

殘角子宮妊娠較為罕見，停經(jīng)后可出現(xiàn)腹痛或不規(guī)則的陰道出血，但上述癥狀并無特異性，在發(fā)生破裂前常無明確的臨床表現(xiàn)，因此術(shù)前診斷率低于5％，誤診率高?，F(xiàn)仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多需術(shù)中確診。如出現(xiàn)以下情況時需考慮發(fā)生殘角子宮妊娠的可能：①內(nèi)診檢查時發(fā)現(xiàn)子宮側(cè)方觸及一質(zhì)軟包塊，與停經(jīng)月份相符，B超提示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外；②孕早期行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)過程中未見絨毛或胚胎組織，但血尿絨毛膜促性腺激素持續(xù)陽性；③孕中期采取各種引產(chǎn)措施均不成功，或者出現(xiàn)了子宮先兆破裂的征象；④妊娠晚期分娩時產(chǎn)程無進(jìn)展，內(nèi)診檢查無法觸及胎先露部。

殘角子宮肌層較輸卵管肌層厚，故孕早期常無明顯癥狀，破裂時間較輸卵管妊娠破裂時間晚，但與正常子宮相比，其肌層發(fā)育不良，不能承載過大的胎兒，常在妊娠14～20周發(fā)生破裂，一旦破裂出血兇

［4］葉永勝，查振剛.骨科大手術(shù)后新型抗凝藥臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床骨科雜志，2010，13（5）：566－569.

［5］唐輝，黃金亮，李川，等.利伐沙班對骨科大手術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防作用的研究進(jìn)展［J］.國際外科學(xué)雜志，2011，38（11）：778－781.

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［8］楊軍，白雪，王毅，等.凝血指標(biāo)監(jiān)測對骨創(chuàng)傷及術(shù)后形成DVT的臨床診斷價值［J］.江西醫(yī)藥，2006，41（5）：261－264.猛，出現(xiàn)劇烈腹痛、急性腹腔內(nèi)出血、失血性休克。僅少數(shù)可繼續(xù)妊娠，因殘角子宮宮腔有限，易發(fā)生羊水少、宮內(nèi)死胎。因無宮頸不與陰道相通，其胎兒及妊娠產(chǎn)物無法經(jīng)陰道排出，絕大多數(shù)發(fā)展為殘角子宮破裂，極少有足月活胎的病例報道［4］。因殘角子宮內(nèi)膜肌層發(fā)育不良致使大部分病例胎盤表現(xiàn)為胎盤植入或葡萄胎等［5］。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)切除殘角子宮，為防止日后發(fā)生患側(cè)輸卵管妊娠，應(yīng)同時切除患側(cè)輸卵管。如妊娠維持至足月且為活胎應(yīng)先行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，之后再行殘角子宮加患側(cè)輸卵管切除術(shù)，另外將切斷的殘角子宮側(cè)的圓韌帶對稱地縫合固定于子宮同側(cè)，以防日后發(fā)生子宮變位［6］。對于妊娠3個月內(nèi)的殘角子宮妊娠可首選腹腔鏡手術(shù)。

（本文編輯：趙麗潔）

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（本文編輯：趙麗潔）

R714.2

C

1007-3205（2013）04-0400-02

2012－12－24；

2013－01－06

郭麗（1978－），女，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.009