王全林,劉曉梅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,成都 610075;2.洛陽市第一人民醫(yī)院,洛陽 471000)

《難經(jīng)·六十八難》對(duì)“五腧穴”臨床應(yīng)用主要記載為“井主心下滿、滎主身熱、輸主體重節(jié)痛、經(jīng)主喘咳寒熱、合主逆氣而泄”。臨床究當(dāng)何解,古今迥異。

1 古代解釋與臨床應(yīng)用

古代醫(yī)家一般都據(jù)《難經(jīng)·六十四難》中的“陰井木,陽井金;陰滎火,陽滎水;陰俞土,陽俞木;陰經(jīng)金,陽經(jīng)火;陰合水,陽合土”,并與五行學(xué)說媾和而認(rèn)為心下滿為肝木之病,身熱為心火之病,體重節(jié)痛為脾土之病,喘咳寒熱為肺金之病,逆氣而泄為腎水之病。如元代滑壽在《難經(jīng)本義》[1]中有“井主心下滿,肝木病也,足厥陰之支,從肝別貫膈,上注肺,故井主心下滿。滎主身熱,心火病也。俞主體重節(jié)痛,脾土病也。經(jīng)主喘咳寒熱,肺金病也。合主逆氣而泄,腎水病也?！泵鞔蹙潘几且饕郧岸辔会t(yī)家對(duì)這種觀點(diǎn)進(jìn)行闡釋,如在《難經(jīng)集注》[2]有“井主心下滿——呂曰:井者木,木者肝,肝主滿也。虞曰:井法木以應(yīng)肝脾,位在心下,今邪在肝,肝乘脾,故心下滿。今治之于井,不令木乘土也?！现髂鏆舛埂獏卧?合者水,水主腎,腎主泄也。虞曰:合法水應(yīng)腎,腎氣不足,傷于沖脈,則氣逆而里急。腎主開竅于二陰,腎氣不禁,故泄注。邪在水,水必乘火,火者心,法不受病。肝木為心火之母,為腎水之子,一憂母受邪,二憂子被刑,肝在志為怒,憂則怒,怒則氣逆,故也?！鼻宕齑蟠弧峨y經(jīng)經(jīng)釋》[3]有“由六十四難五行所屬推之則心下滿為肝木之病;身熱為心火之病;體重節(jié)痛為脾土之病;喘咳寒熱為肺金之病;逆氣而泄為腎水之病?！鼻宕~霖《難經(jīng)正義》[4]有“井主心下滿者,井應(yīng)木,木者肝,肝主滿重節(jié)痛也;滎應(yīng)火,火者心,心主身熱;俞應(yīng)土,土者脾,脾主體重也;經(jīng)主咳嗽寒熱者,經(jīng)應(yīng)金,金者肺,肺主寒熱也;合主逆氣而泄者,合應(yīng)水,水者腎,腎主泄也?！鼻仪宕~霖還對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步總結(jié)曰:“此論五臟為病之一端耳,不言六腑者,舉藏足以該府也?！盵4]認(rèn)為此處井、滎、輸、經(jīng)、合只涉到五臟而不關(guān)六腑。

由此而推及其臨床上應(yīng)用時(shí),心下滿應(yīng)該取肝經(jīng)腧穴或者肝經(jīng)井穴大敦;身熱應(yīng)該取心經(jīng)腧穴或者心經(jīng)滎穴勞宮;體重節(jié)痛取脾經(jīng)腧穴或脾經(jīng)輸穴太白;咳喘寒熱取肺經(jīng)腧穴或肺經(jīng)經(jīng)穴經(jīng)渠;逆氣而泄取腎經(jīng)腧穴或腎經(jīng)合穴陰谷。該種解釋及臨床應(yīng)用為多種相關(guān)針灸學(xué)教學(xué)參考書[5-7]所引用,亦被高等中醫(yī)藥院校教材《針灸醫(yī)籍選》用作注解。

2 當(dāng)代剖析及臨床應(yīng)用

上述理論乍看完璧無瑕,然實(shí)與《難經(jīng)》原意相悖,有斷章取義之嫌?！峨y經(jīng)·六十八難》開篇即曰“五臟六腑,各有井滎輸經(jīng)合”,明確此指五臟六腑五腧穴,而絕無只言臟不言腑之意。緊接就述井、滎、輸、經(jīng)、合各自涵義及各主病,即“井主心下滿、滎主身熱、輸主體重節(jié)痛、經(jīng)主喘咳寒熱、合主逆氣而泄”。最后一再?gòu)?qiáng)調(diào)“此五臟六腑其井滎輸經(jīng)合所主病也”,絕無“舉藏足以該府”之意。

且驗(yàn)之臨床亦大相徑庭。如心下滿據(jù)古應(yīng)是由肝氣不疏橫逆乘脾所致,其臨床表現(xiàn)應(yīng)以脅下滿或脅下滿兼心下滿或脅下滿兼泄瀉,而不應(yīng)以心下滿為主。即便是肝氣不疏橫逆乘胃腑致胃氣不降,也應(yīng)以脅滿脹伴有脘腹不舒。此處心下滿實(shí)應(yīng)該指由于邪氣(特別是熱邪)侵犯心包甚或心而致病人自覺心中煩亂。病人輕則心中或心下煩滿繚亂,重則心神失主而致神昏、神亂等。臨床上隨證選取十二井穴往往立竿見影。

滎主身熱之身熱按古義應(yīng)為心火盛乘肺金而致全身發(fā)熱,從五行乘侮病理關(guān)系上可以講,但臨床上由心火盛而乘肺金導(dǎo)致全身發(fā)熱較之肝郁火化侮肺金而病人自覺全身發(fā)熱、陽明經(jīng)熱證全身發(fā)熱和氣血陰陽失調(diào)之發(fā)熱少之又少。滎主身熱,實(shí)應(yīng)指十二滎穴具有治療熱邪充斥全身而致的陽明經(jīng)熱或溫病氣分熱證,或者熱邪阻滯局部經(jīng)脈、官竅局部發(fā)熱的作用。如魚際可用于肺熱所致的咳嗽、咽痛、失音等癥;內(nèi)庭可清陽明腑熱上擾所致牙痛、腑熱結(jié)聚之便秘等;少府具有清心瀉火的作用,臨床可用于治療癲狂、癇證、心悸等由心火所致者。另外,滎穴與其他穴配合尚可用于虛熱所致病證,如治療肺腎陰虛之咽喉腫痛就可用魚際配太溪,心腎不交之失眠可用少府配太溪。此處,滎穴即起到了清虛火的作用[8]。

體重用古代醫(yī)家的因脾腎關(guān)系失調(diào)導(dǎo)致水液不化,泛溢肌膚而重未嘗不可。但節(jié)痛又當(dāng)何解?亦為水濕之患?中醫(yī)學(xué)歷來有“不通則痛”、“不榮則痛”之說,如僅以水濕之邪侵犯的“不通則痛”來理解此處的節(jié)痛,未免失之全面。故此“輸主體重節(jié)痛”指全身疼痛性的疾病應(yīng)首先考慮在辨證論治的基礎(chǔ)上加用十二經(jīng)的輸穴,或者直接用十二經(jīng)脈中的輸穴配合來治療全身性的疼重之疾。臨床上是否果真如此呢?首先要注意輸穴陰經(jīng)陽經(jīng)的差別。其差別在于陰經(jīng)輸穴、原穴合二為一,而有“以輸代原”之稱。陽經(jīng)輸穴之后又單列原穴,然其臨床主病基本相同或相似,可據(jù)操作方便需要或取原穴或取輸穴。如手陽明經(jīng)之輸穴三間臨床上有被合谷取代之勢(shì)則可見一斑。至此再看“輸主體重節(jié)痛”,用輸穴來治療全身或局部疼痛之疾常應(yīng)手而效。比如后溪穴治療頸肩背痛、中渚治療耳痛、大陵神門太淵治療心胸痛等。另外手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷(代輸穴三間)配合足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴之太沖合稱“四關(guān)”,更是治療全身疼痛之疾的要穴,且古代醫(yī)籍經(jīng)常提及其治療疼痛之功。如《標(biāo)幽賦》有“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之”,《席弘賦》有“手連肩脊痛難忍,合谷針時(shí)要太沖”等。其他有關(guān)合谷、太沖或輸或原治療疼痛的記載更是豐富,且臨床上各種疼痛在辨證施治基礎(chǔ)上如能加用“四關(guān)”,常有錦上添花之妙。

咳喘寒熱按慣性思維與肺相關(guān),肺之氣機(jī)宣降失常則咳嗽、氣喘無所不作,外邪襲表內(nèi)傳于里與肺相應(yīng)則寒熱亦作矣。如此單純肺經(jīng)自身異常導(dǎo)致的咳喘或寒熱取肺經(jīng)穴或肺經(jīng)之經(jīng)穴經(jīng)渠無可厚非。然《素問·咳論》早就有“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,所以臨床上復(fù)雜咳喘或寒熱證單取肺經(jīng)穴或者經(jīng)渠穴常難以奏效。而取十二經(jīng)的經(jīng)穴來對(duì)咳喘寒熱辨證施治才符合臨床實(shí)際。如咳喘的治療臨床上據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”腎不納氣所致咳喘則選腎經(jīng)經(jīng)穴復(fù)溜,心咳可加靈道或間使,肝咳加中封,脾咳加商丘等。寒熱的治療更是要據(jù)虛實(shí)進(jìn)行辨證加減,如陰虛發(fā)熱就可以加用腎經(jīng)的經(jīng)穴復(fù)溜,實(shí)熱可以加陽谷,三焦熱可加支溝等。

逆氣而泄中逆氣按《難經(jīng)集注》解釋為腎氣不足傷于沖脈所致,這種情況臨床上并不多見。而臨床常見逆氣多因胃腸腑氣不通而逆、肝氣不舒而逆。其中的泄按《難經(jīng)集注》解則為腎不固攝而致,但臨床上腎不固攝的泄瀉實(shí)屬泄瀉之危、重癥,單取腎經(jīng)穴位甚或腎經(jīng)合穴陰谷者實(shí)難力挽狂瀾。逆氣而泄實(shí)應(yīng)一并理解,應(yīng)該是由于脾胃功能失調(diào)所致的升降失常而致上逆下瀉的呃逆、噯氣、惡心、腹脹、痢疾、腹瀉、便溏等。因此“合主逆氣而泄”實(shí)應(yīng)指合穴具有治療因脾胃功能失調(diào)所致的升降失常而致上述諸癥的作用。如臨床上急性痢疾或者泄瀉就可以在足太陽之合穴委中和手太陰之合穴尺澤處點(diǎn)刺放血進(jìn)行治療。當(dāng)然此處的“合”除了指五腧穴的合穴之外,在臨床應(yīng)用時(shí)更多指下合穴而言。且下合穴臨床上對(duì)各種六腑失調(diào)所致的呃逆、噯氣、惡心、口苦、腹脹、痢疾、腹瀉、便溏、便秘、癃閉、水腫等各種逆氣而泄具有很好的效果,如足三里通治上述諸疾、陽陵泉治口苦咽干、委陽可以治療癃閉水腫、上下巨虛可以治療泄瀉或便秘等。故后人常引用《內(nèi)經(jīng)》中的“合治內(nèi)府”這句話來指導(dǎo)臨床,其意義就在于此。

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