石 紅 班媛媛 李道勝

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的1種罕見類型，僅占淋巴瘤的1%。2001年WHO淋巴瘤組織學(xué)最新分類將其明確歸類為結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的一獨(dú)立亞型，統(tǒng)一命名為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤[1]。由于血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤病變所在部位不一，癥狀往往呈現(xiàn)多樣性，癥狀出現(xiàn)的典型病例不易找到。我們最近收治了1例皮膚血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

患者女性，65歲，2010年4月底發(fā)現(xiàn)右下肢皮膚斑塊伴破潰，于2010年6月4日收治入院。入院前一個(gè)月，出現(xiàn)低熱，體溫在37.6 ℃～38.7 ℃，發(fā)熱多在午后，伴有盜汗、納差及乏力，無(wú)胸悶、胸痛、氣喘等，食欲較差，體重逐漸下降。入院時(shí) ，體重下降12 kg。查體：體溫37.8℃,脈搏102次/分，呼吸21次/分,血壓92/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，消瘦外觀，皮膚、黏膜無(wú)黃染，右下肢皮膚斑塊伴破潰，無(wú)皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)，心肺正常，腹平、軟、無(wú)壓痛，肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.85×109/L,Hb 122g/L,Plt 88×109/L，分葉核細(xì)胞0.71，桿狀核細(xì)胞0.01，淋巴細(xì)胞0.28，變異淋巴細(xì)胞0.02,晚幼紅細(xì)胞3個(gè)/100個(gè)有核細(xì)胞。肝功能:總膽紅素、直接和間接膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)80 IU/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)82 IU /L，總蛋白58.4 g/L，白蛋白26.6 g/L，球蛋白27.7 g/L，堿性磷酸酶225 IU /L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)158 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)464 IU/L,羥丁酸脫氨酶(HBDH)387 IU/L。大小便檢查結(jié)果正常。胸片、腹部B超、心臟彩色多普勒、結(jié)腸鏡檢查未見異常。血、痰、骨髓培養(yǎng)，瘧原蟲檢查均陰性，抗“O”正常，類風(fēng)濕因子陰性，血抗結(jié)核抗體陰性，血液自身抗體檢查陰性，艾滋病抗體陰性。甲狀腺功能大致正常。骨髓檢查結(jié)果：骨髓造血細(xì)胞增生活躍，以粒細(xì)胞增生為主，需排除骨髓增生性疾病。皮膚活檢送病理檢查：可見皮下組織小血管內(nèi)聚集腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞大，小血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞核大深染,不規(guī)則，有些腫瘤細(xì)胞黏附在血管內(nèi)皮上，且瘤細(xì)胞僅位于CD34標(biāo)記的小血管腔內(nèi)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：LCA(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD30(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CK(-)，EMA(-)。病理檢查結(jié)果為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(IVLBCL)。行CHOP聯(lián)合化療療效不佳，2個(gè)月后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺占位，4個(gè)月后患者出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

IVLBCL屬于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的1種罕見臨床亞型，因其增殖的腫瘤細(xì)胞僅侵犯不同器官的小血管及毛細(xì)血管，故表現(xiàn)出臨床癥狀的多樣性和非特異性。由于患者無(wú)淋巴結(jié)腫大，許多病例初期也無(wú)明顯外周血異常，骨髓檢查也多無(wú)異常，因此早期診斷非常困難，多為死后尸檢確診。在臨床表現(xiàn)及血液學(xué)檢查方面，歐美患者多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚受累，亞洲患者則以嗜血細(xì)胞綜合征和骨髓侵犯為主。也常侵犯腎、肺、腎上腺、胃腸道和軟組織，很少累及淋巴結(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，IVLBCL主要發(fā)生在40～80歲成人，60歲以上老年人占80%，男性稍多見，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該瘤具有獨(dú)特的流行病學(xué)特征。最常見的臨床表現(xiàn)是皮損(皮膚斑塊或結(jié)節(jié))和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚結(jié)節(jié)主要位于軀干和四肢，也可表現(xiàn)為紅色或紫紅色斑片、斑塊、斑疹或破潰，伴有陣發(fā)性發(fā)熱，可引起出血和內(nèi)臟損害。反復(fù)發(fā)作后引起患者死亡。多個(gè)器官受累，患者可出現(xiàn)腎病綜合癥、高血壓、白細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少等。國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)均有LDH顯著升高的報(bào)道[2～7]。本例患者表現(xiàn)為下肢皮膚斑塊伴破潰，繼發(fā)胸腔積液，乳酸脫氫酶(LDH)顯著增高。

2.2 組織病理學(xué)特點(diǎn)

IVLBCL的組織病理學(xué)特點(diǎn)為受侵犯組織中小血管及毛細(xì)血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞充塞聚集，部分病例可見纖維素性血栓，腫瘤細(xì)胞核大，胞質(zhì)豐富，空泡狀核,核仁明顯、核分裂象常見。腦脊液和血液中極少查見腫瘤細(xì)胞。免疫組織化學(xué)檢查表現(xiàn)為血管內(nèi)B細(xì)胞來(lái)源的腫瘤細(xì)胞，可顯示CD19、CD20、CD45、CD79a陽(yáng)性。本例患者皮下結(jié)節(jié)病理HE染色可見皮下結(jié)節(jié)小血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞聚集； 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞LCA(+),CD20(+),CD79a(+)。

2.3 診斷及鑒別診斷

由于無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)異常，IVLBCL一半以上病例均由尸檢確診。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞聚居于病變區(qū)血管腔內(nèi)，形態(tài)類似彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原如CD20，CD79a，部分表達(dá)CD5[8]。遺傳學(xué)，瘤細(xì)胞IgH 基因重鏈重排，少數(shù)病例有t(14,18)染色體異位[9]。IVLBCL的鑒別診斷因其初發(fā)癥狀多無(wú)特異性而較復(fù)雜，需根據(jù)不同的表現(xiàn)來(lái)考慮。本例患者以皮膚斑塊伴破潰為首發(fā)癥狀,則首先須排除皮膚一般性皮疹及皮膚感染，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢等檢查可幫助鑒別。病理活檢需與血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤(內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性)、淋巴細(xì)胞白血病(伴有血象、 骨髓異常,瘤細(xì)胞不黏附于血管壁)及轉(zhuǎn)移性未分化癌 (上皮標(biāo)記陽(yáng)性)鑒別。

2.4 治療

IVLBCL目前治療多采用CHOP方案，患者可獲得部分緩解; 也有報(bào)道進(jìn)行自體干細(xì)胞移植可獲得緩解[10]。由于IVLBCL侵襲性高,預(yù)后極差,具有全身擴(kuò)散特點(diǎn)，不積極治療生存期僅有3～5個(gè)月。對(duì)化療反應(yīng)差。多數(shù)患者發(fā)病后，短時(shí)間內(nèi)死亡。由于患者臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性，造成部分患者診斷延誤，30%～50%的病例是尸檢時(shí)確診的，因而預(yù)后不良。也有報(bào)道本病若能早期診斷，積極化療，選用治療彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案，約55%的患者能得以完全緩解[11]。有研究認(rèn)為[12]，MINE方案(美司鈉/異環(huán)磷酰胺、 米托蒽醌和依托泊甙)挽救治療復(fù)發(fā)難治性非霍奇金淋巴瘤方面不失為一個(gè)較為有效的方案，在改善患者生活質(zhì)量及消化道不良反應(yīng)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于IVLBCL是否有效，尚待進(jìn)一步研究。本例患者在確診半年后因全身器官功能衰竭死亡。

總之，IVLBCL臨床表現(xiàn)多樣，因其主要侵犯各器官、組織中的小血管及毛細(xì)血管，初期可僅表現(xiàn)為某一器官的癥狀，或僅表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，故須高度警惕。

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