余南榮 楊國(guó)華 徐厚巍 劉海鷹

我們采用免氣腹腹腔鏡輔助技術(shù)，應(yīng)用自制塑料板懸吊腹壁，通過小切口開腹直視下與腹腔鏡相結(jié)合，完成結(jié)、直腸癌手術(shù)21例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共21例，男性13例，女性8例。年齡27～78歲(平均55歲)，60歲以上9例。乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)16例，直腸癌Dixon術(shù)5例；Dukes A期2例，B期9例，C期10例。合并癥有支氣管哮喘、高血壓、糖尿病。全部病例采用氣管插管全身麻醉。

1.2 器械

自行設(shè)計(jì)了1種腹壁懸吊裝置：用硬質(zhì)塑料板經(jīng)鉆孔、切削后制成圓形、方形或長(zhǎng)方形，大小不等，依據(jù)患者體形特征選擇使用，術(shù)中置于腹腔，用特殊縫線牽拉懸吊于固定支架上，將腹壁全層提起，使腹壁與腹腔臟器之間形成間隙，為手術(shù)操作提供空間 。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后常規(guī)腹部消毒鋪巾，下腹正中行長(zhǎng)約5～7 cm的切口，依次切開進(jìn)腹，根據(jù)患者胖瘦高矮特征，開腹時(shí)適當(dāng)縮短或延長(zhǎng)手術(shù)切口。置入自制塑料板于腹壁下，用特制絲線從腹壁外全層穿入腹腔內(nèi)經(jīng)塑料板孔后再穿出腹壁外，塑料板位置及數(shù)目可根據(jù)患者個(gè)體特征而定，然后將絲線懸吊固定于專用設(shè)備支架上?？捎酶骨荤R亦可用手探查腹腔，多數(shù)病例僅通過這一個(gè)切口即可完成手術(shù)，少數(shù)病例因具體情況添加光源孔或輔助操作孔完成手術(shù)。具體手術(shù)操作順序與常規(guī)開腹手術(shù)類似，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作原則。

2 結(jié)果

所有病例成功完成手術(shù)，無手術(shù)死亡者，術(shù)后均順利恢復(fù)。乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間為50～110 min，平均為70 min；直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均手術(shù)時(shí)間為90 min。乙狀結(jié)腸癌術(shù)后清出腸旁邊及腸系膜淋巴結(jié) (13± 2)個(gè) ，直腸癌為(15± 3)個(gè)。標(biāo)本長(zhǎng)度結(jié)腸癌為(20±3.5)cm，直腸癌為 (17± 2.0) cm。術(shù)后切口均愈合良好，無切口感染及吻合口瘺發(fā)生，術(shù)后患者大小便控制良好。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)多通過制造人工CO2氣腹來提供手術(shù)操作空間，但在整個(gè)手術(shù)過程中易導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高和腹膜CO2的吸收，較長(zhǎng)時(shí)間的 CO2高壓氣腹可引起皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、血流淤滯、腎濾過率降低、腦血管擴(kuò)張等生理功能紊亂[1,2]，增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。特別是老年患者，因其內(nèi)科合并癥多，器官功能減退，麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大。另外，氣腹法腹腔鏡手術(shù)有引起免疫抑制、腫瘤播散轉(zhuǎn)移等存有爭(zhēng)議的問題[3,4]。為克服氣腹對(duì)人體的不良影響及諸多并發(fā)癥，許多學(xué)者致力于研制和開發(fā)免氣腹手術(shù)器械。免氣腹腹腔鏡手術(shù)因其無需腹腔充氣而避免了一切氣腹對(duì)人體可能造成的危害。嚴(yán)重心肺疾病而不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者可以進(jìn)行免氣腹腹腔鏡手術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。

為了克服完全腹腔鏡下無法"觸知" 的缺點(diǎn)，人們探索出了手助腹腔鏡技術(shù)。手助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoseopie surgery，HALS)是在腹腔鏡手術(shù)過程中 ，通過輔助手進(jìn)行探查，牽拉組織器官，分辨血管，鈍性分離組織，控制活動(dòng)性出血，聯(lián)合器械完成某些操作，不僅使外科醫(yī)生重拾手的"第二眼睛"功能，大大增強(qiáng)其信心，而且使之重新?lián)碛芯o急處理能力，有力增強(qiáng)了復(fù)雜手術(shù)的安全性。HALS仍需要依賴高壓的氣腹，并需要價(jià)格昂貴的專用手助裝置。免氣腹腹腔鏡輔助手術(shù)可在開腹直視下進(jìn)行，用手探查，充分發(fā)揮手的作用，且無氣腹的危害。

免氣腹腹腔鏡輔助手術(shù)將腹腔鏡手術(shù)及開腹直視下手術(shù)兩者巧妙地結(jié)合起來，既無氣腹帶來的危害，又具有腹腔鏡和直視2種情況下完成手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)未掌握腹腔鏡操作技能的醫(yī)生可免去腔鏡的學(xué)習(xí)曲線，操作更安全，更能滿足腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)所共同遵循的腫瘤根治原則[5]。本組結(jié)果顯示，腫瘤距離標(biāo)本切緣的長(zhǎng)度和收獲淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)均達(dá)到大腸癌手術(shù)切除范圍的要求，符合腫瘤根治原則的要求。由于采用免氣腹技術(shù)，避免了CO2高壓氣腹的諸多并發(fā)癥；手的牽拉可充分顯露狹小的骨盆等牽拉器無法暴露之處，可用手鈍性分離配合腹腔鏡器械較好的完成手術(shù)游離；同時(shí)動(dòng)脈血管搏動(dòng)的觸覺可以準(zhǔn)確確定血管的根部，還可以觸摸淋巴結(jié)，協(xié)助淋巴結(jié)的清掃；另外，若腫瘤較小且未侵及漿膜時(shí)，手伸入腹腔后可以探查定位，以保證腸段的正確切除。還可以用手迅速控制出血，確保手術(shù)順利完成[6]。免氣腹腹腔鏡輔助結(jié)、直腸癌手術(shù)不需防止術(shù)中漏氣，只是將氣腹腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)取出標(biāo)本的切口提前切開利用，故并不增加創(chuàng)傷。

目前多數(shù)免氣腹技術(shù)指的是利用外力將前腹壁提起，制造手術(shù)空間后，完全利用腹腔鏡手術(shù)器械或手助腹腔鏡下完成手術(shù)。缺乏氣腹對(duì)腸管、網(wǎng)膜等向四周的壓力而出現(xiàn)腸管、網(wǎng)膜擋術(shù)野的現(xiàn)象，手術(shù)空間相對(duì)較小。我們所采用的免氣腹小切口腹腔鏡輔助手術(shù)，經(jīng)切口直視下或腹腔鏡輔助下完成，兩者結(jié)合進(jìn)行，術(shù)中還可根據(jù)需要用紗布?jí)|將腸管、網(wǎng)膜等擋開，更好地暴露術(shù)野，手術(shù)順利快捷，但對(duì)過于肥胖者作用有限。

免氣腹腹腔鏡技術(shù)是腹腔鏡技術(shù)的一個(gè)重要組成部分。免氣腹小切口腔鏡輔助下結(jié)直腸切除術(shù)，既避免了氣腹帶來的危害，又結(jié)合了開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩者的優(yōu)勢(shì)，免去了陡峭的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)切口小，術(shù)野良好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，微創(chuàng)、安全、有效，是一種值得進(jìn)一步探索的手術(shù)方法。

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