韓 剛 王以東 曹 羽 龔航軍

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，由于其發(fā)病癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展為轉(zhuǎn)移性或難治性的進(jìn)展期胃癌。根治性全胃切除術(shù)仍是進(jìn)展期胃癌的首選治療方式，但其局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，且術(shù)后5年生存率僅為10%～50%[1，2]。因此，目前普遍主張采用外科手術(shù)、化療及放療為主的綜合治療模式，但常規(guī)放化療的副作用較大。隨著計(jì)算機(jī)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療(3DCRT)已逐漸成為癌癥治療的主流技術(shù)之一[3]。本文對(duì)進(jìn)展期胃癌患者采用3DCRT聯(lián)合XELOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)治療，旨在探討該方法對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的療效及預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2012年9月我院普外科收治的96例進(jìn)展期胃癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)胃鏡活檢病理檢查確診，且為局限性，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②年齡18～80歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；③均未接受過任何抗腫瘤治療，排除化療、放療禁忌癥者。其中男性54例，女性42例，年齡38～78歲，平均(49.1±5.3)歲。所有患者行全胃或胃大部R0切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；TNM分期：Ⅲa期51例，Ⅲb期31例，Ⅳ期14例。將患者隨機(jī)分為A組(3DCRT+XELOX方案)和B組(常規(guī)放療+XELOX方案)，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤臨床分期及腫瘤部位等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A組：所有患者取仰臥位，真空負(fù)壓袋固定體部，應(yīng)用CT模擬機(jī)定位。在CT圖像上依次勾畫出腫瘤放射靶區(qū)，包括腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(P1V)，同時(shí)勾畫出腫瘤周圍需要加以保護(hù)的正常組織或器官的形狀、位置，確定所需要形成的三維劑量分布，由計(jì)算機(jī)進(jìn)行逆行計(jì)算，確定合適的照射方式和計(jì)劃。術(shù)后4周開始應(yīng)用3D-CRT技術(shù)進(jìn)行照射，5次/周，2 Gy/次，采用6-MVX直線加速器，總劑量達(dá)66～70 Gy，5～7周完成。同時(shí)采用XELOX方案化療：奧沙利鉑85 mg/m2加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜滴2 h，d1；卡培他濱1 000 mg/m2，口服，2次/d，d1～14。21 d為1個(gè)周期，共4～6個(gè)周期。治療期間每周復(fù)查1次血常規(guī)。同時(shí)口服生血細(xì)胞藥物，對(duì)出現(xiàn)放療不良反應(yīng)者給予對(duì)癥治療。

B組：所有患者于術(shù)后4周開始行常規(guī)放療，同時(shí)采用XELOX方案化療，操作方法同A組。

1.3 療效判定及觀察指標(biāo)

①根據(jù)RECIST的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。以CR+PR計(jì)算有效率(ORR)，以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率(DCR)，于放化療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)。②采用門診、電話咨詢等方式隨訪，記錄患者術(shù)后1、2、3年生存率。③按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全性評(píng)估，分為0～Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

A組ORR和DCR分別為79.2%和93.8%，B組分別為60.4%和79.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，4.36，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 術(shù)后生存率

隨訪時(shí)間最長為3年。兩組患者術(shù)后1年生存率比較無顯著性差異(P>0.05)，而術(shù)后2、3年生存率A組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生存率情況(例，%)

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐及腹瀉)、骨髓抑制(血小板減少、白細(xì)胞降低及貧血)及神經(jīng)毒性。A組血小板下降、白細(xì)胞減少發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他不良反應(yīng)兩組比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況(例)

3 討論

隨著胃癌根治術(shù)的不斷規(guī)范化，早期胃癌的療效較為令人滿意，而進(jìn)展期胃癌的手術(shù)切除率及根治率仍較低，術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其失敗的主要原因[5]。目前，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者多采用術(shù)后放化療相結(jié)合的輔助治療方式。研究表明，局部進(jìn)展期胃癌術(shù)后同期放化療可通過提高局部控制率從而改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率[6，7]。XELOX化療方案是由奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱組成，其療效已在胃癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，是目前治療晚期胃癌的一線化療方案[8]。奧沙利鉑與卡鉑、順鉑之間無交叉耐藥性，適用于后者治療失敗或耐藥的多種腫瘤的治療。同時(shí)研究認(rèn)為，卡培他濱具有一定放療增敏作用，且與放療同步應(yīng)用時(shí)可明顯提高其安全性[9]。

近年來，腫瘤放射治療已由二維放射發(fā)展為3D-CRT放射治療，后者可最大限度地增加靶區(qū)治療劑量，最大限度保護(hù)靶區(qū)周圍正常組織及重要器官，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤的放射治療[10～12]。本研究對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后采用3DCRT+XELOX方案，結(jié)果顯示，A組患者ORR和DCR分別為79.2%和93.8%，顯著高于B組患者60.4%和79.2%；在對(duì)患者進(jìn)行3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1年生存率比較無顯著性差異，而術(shù)后2、3年生存率A組顯著高于B組，表明術(shù)后應(yīng)用3DCRT+ XELOX方案的近期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)放療+XELOX方案。陳炳光等[13]研究認(rèn)為，3DCRT+ XELOX方案可通過時(shí)相、空間、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)等方面的協(xié)同作用，加速腫瘤細(xì)胞凋亡?；熕幬锟ㄅ嗨麨I的放射增敏作用，增強(qiáng)對(duì)局部腫瘤的作用和對(duì)遠(yuǎn)處亞臨床病灶的殺滅作用，2種治療方式同時(shí)應(yīng)用，不僅不會(huì)導(dǎo)致局部病變及遠(yuǎn)處亞臨床病灶治療的延遲，還可進(jìn)一步提高放射增敏作用，從而更好地降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并提高總生存率。

由于晚期胃癌患者的全身狀況較差，生存期較短，因此治療方案應(yīng)充分考慮不良反應(yīng)。本研究中，兩組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制、消化道反應(yīng)及神經(jīng)毒性，但多為I度或Ⅱ度，均無因毒副作用而退出化療者。A組血小板下降、白細(xì)胞減少發(fā)生率較B組顯著降低，說明3D-CRT在有效殺滅腫瘤的基礎(chǔ)上，可明顯減輕放射所致不良反應(yīng)，主要與其提高胃癌根治術(shù)后靶區(qū)劑量的同時(shí)明顯減少周圍正常器官組織的受照劑量有關(guān)[14]。

綜上所述，3DCRT+ XELOX方案是治療進(jìn)展期胃癌的1種安全、有效的輔助方法，可明顯提高臨床療效和患者術(shù)后生存率，且最大限度減輕放化療所致毒性作用。鑒于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，患者的遠(yuǎn)期生存狀況及預(yù)后相關(guān)因素尚待進(jìn)一步的隨訪研究。

[1] Persiani R，D'Ugo D，Rausei S，et a1.Prognostic indicators in locally advanced gastric cancer (LAGC) treated with preoperative chemotherapy and D2- gastrectomy〔J〕.J Surg Oncol，2005，89(4)：227.

[2] Higuchi K，Phan A，Ajani JA.Gastric cancer：advances in adjuvant and adjunct therapy〔J〕.Curr Treat Options Oncol，2003，4(5):413.

[3] 套 璋，沈 潔，陳增邊.進(jìn)展期胃癌后程三維適形放射治療的效果觀察〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31(6):795.

[4] Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to e valuate the response to treatment in solid tumors〔J〕.JNCI，2000，92(3)：205.

[5] Yu FR.Effect of preoperative regional infra-arterial infusion chemotherapy for patients with advanced gastric cancer〔J〕.Journal of Surgery Concepts&Practice，2008，13：44.

[6] 楊治花，折 虹，閆鋼詹，等.局部進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后同期放化療與單純化療的臨床比較〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(3)：252.

[7] 張江洲.胃癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(3)：433.

[8] Xu R,Han B,Shi Y,et al.Phase Ⅱ clinical trial of XELOX as first line treatment for patients with unresectable or metastatic gastric cancer〔J〕.J Clin Oncol,2007,25(18)：150.

[9] Spigel DR,Greco FA,Meluch AA，et al.Phase Ⅰ/Ⅱ trial of preoperative oxaliplatin,docetaxel,and capecitabine with concurrent radiation therapy in localized carcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction〔J〕.J Clin Oncol，2010，28(13)：2213.

[10] 薛春泉.三維適形放療治療食管癌食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(2)：178.

[11] 任 濤，譚榜憲，柳 彌，等.三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療復(fù)發(fā)直腸癌療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2338.

[12] 殷蔚伯，余子豪，徐圍鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：149～156.

[13] 陳炳光，蔡悅成，莫如康，等.胃癌根治術(shù)后三維適形放療聯(lián)合卡培他濱化療臨床研究〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(7)：942.

[14] 李桂超，章 真，顧衛(wèi)列，等.胃癌術(shù)后三維適形或調(diào)強(qiáng)放療加化療的毒性及初步療效分析〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17(3)：203.