于莉莉 熊季霞

(南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，南京，210046)

公立醫(yī)院是政府投資舉辦，不以營利為目的的，解決全體社會成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求的非營利性的社會組織。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，也產(chǎn)生了許多問題，其中“看病貴，看病難”成為最嚴重的問題，在公立醫(yī)院公益性缺失成為社會熱點的背景下，必須積極探引導公立醫(yī)院回歸公益性。目前我國已涌現(xiàn)出多種公立醫(yī)院改革典型模式，但由于目前公立醫(yī)院改革還處于探索階段，缺少公益性測量指標，改革模式的公益性成效有待分析，因此本文在科學界定公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，綜合文獻分析法和Delphi(德爾菲法)的結(jié)果，運用變異系數(shù)法確定指標的權(quán)重，在對現(xiàn)有的公立醫(yī)院公益性評價指標測量體系進行優(yōu)化的基礎(chǔ)上，合理構(gòu)建公立醫(yī)院公益性測度指標體系，為公立醫(yī)院改革及政府制定宏觀衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)。

1 公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及其外延

1.1 公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵 “公益”為后起詞，五四運動后方才出現(xiàn)，其意是“公共利益”，“公益”是它的縮寫［1］。對于公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵，至今沒有一個統(tǒng)一的概念，學術(shù)界分別從衛(wèi)生經(jīng)濟學、福利經(jīng)濟學和公共財政學等角度對其內(nèi)涵做出了詮釋。有學者［2］認為公益性，顧名思義是指為社會公眾帶來利益。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性是指對衛(wèi)生事業(yè)的一種性質(zhì)判斷，即這種事業(yè)具備這樣一種性質(zhì)——它所提供的部分產(chǎn)品或服務(wù)由人們共同占有和享用。公益性指的是人人均可受益的程度，是一個動態(tài)變化的概念，可理解為強弱之間的不斷變化，而公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會及其受益程度大小。公立醫(yī)院的公益性有兩個層面，即自然公益性和衍生公益性。自然公益性是指醫(yī)院具有的有別于其他社會組織和單位的特點。衍生公益性是指通過政府公共政策而使公立醫(yī)院所能長期持久發(fā)揮的緩解居民看病就醫(yī)經(jīng)濟風險程度的公共功能［3］?？梢姡陨蠈＜覍τ诠⑨t(yī)院公益性內(nèi)涵的研究，都是從利民的角度考量的。

1.2 公立醫(yī)院公益性外延 公立醫(yī)院公益性的外延非常廣泛，學術(shù)界對于公立醫(yī)院公益性外延的界定主要集中在:1)減免貧困患者的醫(yī)療費用，免費體檢，下鄉(xiāng)義診，免費送藥，搶救治療無主患者;2)承擔公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援等［4］。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性涉及3個不同的層面［2］:一是為全民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù);二是建立全面覆蓋的醫(yī)療保障體系;三是為特困群體提供醫(yī)療救助。由此可見，研究者們對公立醫(yī)院公益性的概念已有比較透徹的分析，根據(jù)不同的研究視角對公立醫(yī)院公益性做出了不同的界定，為公益性概念界定提供了借鑒。根據(jù)以上學者的研究，筆者認為公立醫(yī)院公益性就是指公立醫(yī)院不以營利為目的，在健全的政府投入機制保障下，解決全體社會成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求，提高社會效益的行為特性。

2 國內(nèi)公立醫(yī)院公益性的測量與評價研究現(xiàn)狀

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進和深入，國內(nèi)研究學者開始重視公益性指標在醫(yī)院績效評價中的量化和測度問題?，F(xiàn)有的公益性的測量指標主要集中在:經(jīng)濟運行指標、財政專項支出、均次費用、出院患者次均費用、政策任務(wù)及社會效益等方面。汪孔亮［5］等認為公益性和公共服務(wù)責任是公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性、價值體現(xiàn)和社會使命，是國家建立和發(fā)展公立醫(yī)院的初衷、動機和戰(zhàn)略需要，體現(xiàn)的是醫(yī)院的核心理念。因此，只有設(shè)置以實現(xiàn)公益性和公共服務(wù)責任為目標的醫(yī)院戰(zhàn)略績效評價指標體系才是名副其實。鄭大喜［6］提出公益性質(zhì)在醫(yī)院績效體系中的反映，主要包含在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費用和社會滿意度等方面。趙明［7］等采用專家咨詢法，結(jié)合變異系數(shù)法和TOPSIS法篩選出了體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的主要指標，主要包含醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、次均費用和患者滿意度5個方面，涉及11個二級指標，得出影響公益性最重要的指標是醫(yī)院實有床位數(shù)和萬元以上設(shè)備數(shù)這兩個規(guī)模指標。鄒婧睿等［8］采用單層隨機抽樣的方法對武漢市公益性行為典型的三級和二級綜合醫(yī)院的公益性進行了評價。董云萍等［9］運用TOPSIS法篩選了包括經(jīng)濟運行指標、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、均次費用、治療質(zhì)量指標、慈善服務(wù)、政策任務(wù)及社會效益、社會滿意度在內(nèi)的7個一級指標和18個二級指標，對湖北省7家具有代表性的公立醫(yī)院的公益性進行了綜合評價。鄭瑞呢［10］運用層次分析法確定權(quán)重，通過專家咨詢法篩選了公平性、效率性、社會效益3個方面的一級指標。由此可見，對于公立醫(yī)院公益性的測量指標體系，已有許多專家學者展開了初步的研究，對影響公益性的因素進行了系統(tǒng)的歸納和總結(jié)，篩選出了一些具體的評價測量指標，但仍存在很多不足。具體表現(xiàn)在:對“公益性”的內(nèi)涵，至今沒有一個科學的界定;公認的評價指標體系比較缺少;在選取指標時，多數(shù)學者都關(guān)注到了評價指標的可操作性和可測量性，但對公益性指標的科學性、合理性和適宜性考慮不足;在運用評價指標對公立醫(yī)院進行評價時，由于各地區(qū)經(jīng)濟醫(yī)療水平不同，得出的結(jié)論并不能反映公立醫(yī)院的真實情況。因此，對公立醫(yī)院公益性的測量指標體系還有待于進一步優(yōu)化。目前，對公立醫(yī)院公益性評價和測量的指標體系研究還處于探索階段，沒有形成共識，也沒有成熟的量表可供直接借鑒。無論從理論層面還是實證層面，對公立醫(yī)院公益性的評價指標體系的研究還是比較薄弱，對如何實現(xiàn)公益性的途徑、效果、可持續(xù)性也沒有系統(tǒng)的研究。

3 公立醫(yī)院公益性測量指標體系的優(yōu)化與構(gòu)建

3.1 公立醫(yī)院公益性測量指標體系的篩選 本研究在總結(jié)分析國內(nèi)公立醫(yī)院公益性測量指標體系研究的基礎(chǔ)上，參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2011年版》中關(guān)于公益性的評審細則，采用專家咨詢法，從指標的實用性原則出發(fā)，按照科學性、代表性、權(quán)威性與可獲得性原則，邀請18名衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理和醫(yī)療保障、衛(wèi)生經(jīng)濟等領(lǐng)域的專家和衛(wèi)生行政部門的管理人員，對備選的指標進行打分，指標的等級分為5個等級:1(非常不支持)、2(不支持)、3(一般)、4(支持)、5(非常支持)，采用發(fā)放問卷的形式征求各專家的意見與建議，運用變異系數(shù)法確定指標的權(quán)重，從而最終確立公益性的評價指標體系。

3.2 公立醫(yī)院公益性測量指標體系的構(gòu)建 根據(jù)專家的意見和變異系數(shù)法確定的各評價指標權(quán)重，構(gòu)建了9個一級指標和29個二級指標，具體公益性測量指標如下:1)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(年門急診人次(診療總?cè)舜?、年出院人數(shù)(出院總?cè)舜?、人均出院人次);2)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(入出院診斷符合率、治療好轉(zhuǎn)率、再次就診率);3)醫(yī)療服務(wù)效率(年平均日門診人次數(shù)(年門診總?cè)舜螖?shù)/365天)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率);4)均次費用(門診患者均次費用、出院者日均住院醫(yī)療費、每診療人次平均醫(yī)療費用);5)(門診患者滿意度、出院患者滿意度);6)醫(yī)院經(jīng)營狀況(年財政補助收入、業(yè)務(wù)收入藥品費用所占比重、業(yè)務(wù)收入);7)公益衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)完成情況及社會效果(公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援任務(wù)數(shù)、年公共衛(wèi)生突發(fā)事件緊急救援費用、年城市醫(yī)院對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次數(shù)、年支援邊疆或援外醫(yī)療等指令性任務(wù)次數(shù));8)醫(yī)院文化(年開展社會公益性活動數(shù)，如義診、健康咨詢、募捐等)、年參加行政部門制定的社會公益項目數(shù)、年制定和體現(xiàn)公益性的相關(guān)制度和規(guī)范數(shù));9)醫(yī)療技術(shù)水平(高端的醫(yī)療、醫(yī)技學科帶頭人的人數(shù)(高級職稱人數(shù))、年繼續(xù)醫(yī)學教育和出國進修人次、專業(yè)設(shè)備總額、年科研成果項數(shù))。

4 討論

公益性作為測量公立醫(yī)院改革成效的重要依據(jù)，其測量指標體系的構(gòu)建，對于提高醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀效率，引導公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，增進公民的健康水平，促進國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義，為公立醫(yī)院改革和政府制定相關(guān)的宏觀衛(wèi)生政策提供了參考，但是由于我國各地區(qū)的經(jīng)濟醫(yī)療發(fā)展水平存在一定差異，構(gòu)建的測量指標體系在測量公益性要依據(jù)各地的實際情況進行優(yōu)化。本研究只是在科學界定公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法結(jié)合變異系數(shù)法確定指標的權(quán)重構(gòu)建出公立醫(yī)院公益性的測量指標，還需要運用該指標對公立醫(yī)院改革典型模式的公益性的實現(xiàn)情況進行測量和實證研究，從而達到優(yōu)化公益性的指標，使公益性的測量指標更加完善，更加符合我國的國情。

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