金 娟,周曉敏

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,江蘇連云港,222002)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)于20世紀(jì)80年代在美國(guó)首先開(kāi)始應(yīng)用,中國(guó)自90年代末引入該項(xiàng)技術(shù)。PICC由護(hù)士操作,因其留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)2年,且可以輸入化療藥物及濃度較高的藥物,能有效保護(hù)患者血管,大大減輕患者痛苦,提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,近幾年已被廣泛應(yīng)用于臨床。盡管PICC在導(dǎo)管材料、種類(lèi)及置管方法上不斷完善,但導(dǎo)管感染仍無(wú)法回避,其發(fā)生率為16.4%～28.8%[1]。導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)是PICC的重要并發(fā)癥之一,主要包括導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和血行感染,臨床上最常見(jiàn)的是前者,占中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[2]。導(dǎo)管相關(guān)性感染一旦發(fā)生,輕則加重患者疼痛、增加治療成本,重則需要拔除導(dǎo)管,甚至可引起死亡,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道,美國(guó)平均導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為5.3/1000導(dǎo)管留置日,感染患者中平均病死率為12%～25%[3]。本科應(yīng)用藻酸鹽銀和透明貼預(yù)防和治療PICC穿刺部位感染,取得了顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月—2012年12月肺癌留置PICC導(dǎo)管患者 80例,其中男 36例,女44例,年齡33～55歲,平均44歲。以入院時(shí)間為序,按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀(guān)察組40例和對(duì)照組40例,2組患者在年齡、性別、穿刺部位、身體狀況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

PICC導(dǎo)管均選用美國(guó)巴德(BARD)公司生產(chǎn)的導(dǎo)管,為4.0FR三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。對(duì)照組外固定敷料選用3M公司生產(chǎn)的10cm×12 cm透明貼膜,穿刺點(diǎn)用普通紗布覆蓋;觀(guān)察組穿刺點(diǎn)采用康惠爾藻酸鹽銀離子敷料,外用康惠爾透明貼10 cm×10 cm固定。

1.3 方法

在PICC置管成功后,均采用紗布按壓穿刺點(diǎn)20 min止血。之后,觀(guān)察組在穿刺點(diǎn)覆蓋藻酸鹽銀離子敷料2 cm×2 cm,外用10 cm×10 cm的透明貼固定,如無(wú)特殊情況,則7 d后再更換同樣敷料;對(duì)照組則在穿刺點(diǎn)用2 cm×2 cm大小的4層紗布覆蓋,外用10 cm×12 cm的3M貼膜固定,在24 h后進(jìn)行第1次敷料更換,如穿刺點(diǎn)無(wú)滲液,直接使用3M貼膜固定,以后7 d更換1次,如穿刺點(diǎn)有滲液,則繼續(xù)紗布覆蓋后以3M貼膜固定。

1.4 判斷依據(jù)

1.4.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的診斷標(biāo)準(zhǔn):參照美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)和疾病控制中心(CDC)發(fā)布的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南[4]。包括:①具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者;②具有明確的臨床癥狀感染表現(xiàn),如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等;③沒(méi)有其他的明確感染灶;④外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽(yáng)性;⑤從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物;⑥有以下幾種情況之一:導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落,或定量培養(yǎng)≥102個(gè)菌落;從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2 h以上;中心靜脈置管48 h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等感染癥狀,伴有導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性、拔除導(dǎo)管后或使用抗生素后癥狀很快消失,血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果一致。

1.4.2 導(dǎo)管相關(guān)性局部感染判斷:參照衛(wèi)生部2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的判定標(biāo)準(zhǔn)。0度為導(dǎo)管入口處皮膚沒(méi)有變化;Ⅰ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑小于0.5 cm;Ⅱ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑大于0.5 cm;Ⅲ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫并且有膿性分泌物[5]。穿刺點(diǎn)局部紅、腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物,對(duì)膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染[6]。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):周?chē)t腫在1 d內(nèi)減輕,無(wú)膿點(diǎn)及膿性分泌物為顯效;周?chē)t腫在3 d內(nèi)減輕,無(wú)膿點(diǎn)及膿性分泌物為有效;周?chē)t腫疼痛在5 d內(nèi)減輕,有膿點(diǎn)及膿性分泌物為無(wú)效[5]。

2 結(jié) 果

7 d后觀(guān)察組未發(fā)生1例穿刺部位感染,有效率100%;對(duì)照組發(fā)生4例,其中3例患者穿刺部位周?chē)t、腫、疼痛,范圍約3 cm,1例周?chē)t腫約4 cm并發(fā)穿刺點(diǎn)破潰,有少許滲液為膿性分泌物,4例患者均無(wú)全身癥狀且在改用藻酸鹽銀敷料后均好轉(zhuǎn)治愈。2組患者預(yù)防效果比較,觀(guān)察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

藻酸鹽銀敷料為藻酸鈣鹽、羧甲基纖維素納(CMC)及銀離子的復(fù)合物,藻酸鈣鹽覆蓋創(chuàng)面后可以吸收中到大量滲液,同時(shí)通過(guò)離子交換(鈉離子/鈣離子)起到止血作用,吸收滲液后又能形成密閉的無(wú)氧環(huán)境,從而抑制細(xì)菌生長(zhǎng),加速新生物微血管增生,提高表皮細(xì)胞的再生能力,加快表皮細(xì)胞移動(dòng),促進(jìn)表皮快速愈合。銀離子有很好的抑制并殺滅細(xì)菌的作用,有助于產(chǎn)生一個(gè)抗菌環(huán)境,且有不易耐藥的特點(diǎn),抑制細(xì)菌作用可在30 min內(nèi)起效,并能夠持續(xù)有效釋放銀離子長(zhǎng)達(dá)7 d,為預(yù)防微生物定植皮膚建立一道有效的屏障。固定敷料透明貼是由水溶性高分子物質(zhì)的顆粒與橡膠黏性物混合加工而成,具有少量吸收滲液的能力,彈性好,具自黏性,易于固定,使用方便舒適;透明貼還有獨(dú)特的顏色變化系統(tǒng),可及時(shí)提示產(chǎn)品更換時(shí)間;其表層半透膜透氣防水,阻隔細(xì)菌入侵;其所含內(nèi)源性的酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解,有效發(fā)揮清創(chuàng)作用,能有效預(yù)防靜脈炎,加速新生上皮的形成并強(qiáng)化各種生長(zhǎng)因子對(duì)傷口內(nèi)靶細(xì)胞的作用[7]。所以?xún)烧吆嫌眉阮A(yù)防皮膚細(xì)菌定植又安全、可靠、舒適,且無(wú)任何不良反應(yīng)。研究[8]表明,藻酸鹽銀聯(lián)合水膠體敷料序貫治療慢性創(chuàng)面具有顯著抗菌且促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織和上皮再生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用,且無(wú)不良反應(yīng)。

安全輸液中國(guó)巡講中,臺(tái)灣衛(wèi)生署疾病管制局王任賢指揮官在《有效的管道維護(hù)與病人安全》中指出,減少導(dǎo)管植入感染要做好敷料的選擇、手衛(wèi)生、最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施、氯已定皮膚消毒、教育、移除導(dǎo)管、監(jiān)測(cè)行為和領(lǐng)導(dǎo)力等。在預(yù)防感染的措施方面,合理更換敷料是首要保證[9],用敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管可阻擋外來(lái)細(xì)菌的污染從而預(yù)防感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,透明半滲透型聚氨基甲酸乙酯貼膜的導(dǎo)管定植率為5.7%,第1次穿刺后敷料最好用紗布覆蓋無(wú)創(chuàng)固定架固定導(dǎo)管[10],但是無(wú)菌紗布沒(méi)有黏性,容易導(dǎo)致非正常拔管,同時(shí)無(wú)菌紗布吸收滲血后將為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供更好的溫床,需要頻繁更換敷料,但是頻繁更換敷料會(huì)使穿刺部位過(guò)多暴露于空氣中,反而會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[11]。

PICC導(dǎo)管為腫瘤患者化療提供了安全、無(wú)痛、便捷的輸液通路[12],其技術(shù)日漸成熟,但置管過(guò)程中插管不順利或置管后護(hù)理不當(dāng)均易增加PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生,其中導(dǎo)管穿刺部位感染最為嚴(yán)重,雖然發(fā)生率不高,但研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染可影響患者的治療成效,包括住院時(shí)間增多、病死率提高及醫(yī)療成本增加等,因此尋找有效方法來(lái)預(yù)防穿刺部位局部感染日趨重要。臨床上發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的處理方法:如穿刺處或穿刺上方出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,首先要抬高患肢并制動(dòng),用25%硫酸鎂濕熱敷4～6次/d,每次20～30 min;用中藥濕敷1次/d,連續(xù)用2～3 d;同時(shí)還可以用紅外線(xiàn)局部照射2～3次/d;最新方法顯示,用生物敷料(氯已定浸潤(rùn)貼)可降低44%的局部感染發(fā)生率?？偠灾?將藻酸鹽銀及透明貼應(yīng)用到PICC中,可取得很好的臨床效果,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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