干艷英 陳 雯

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科 四川簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

骨淋巴瘤分為原發(fā)性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)和繼發(fā)性淋巴瘤骨浸潤(rùn)。原發(fā)性骨淋巴瘤臨床少見(jiàn)，傳統(tǒng)X線診斷存在一定困難，常常誤診為其它病變。繼發(fā)性淋巴瘤骨浸潤(rùn)是淋巴瘤結(jié)外侵犯的重要部位之一，且患者常有淋巴瘤病史，診斷相對(duì)較容易。我國(guó)惡性淋巴瘤的發(fā)病率為6．91/10萬(wàn)，PLB以非霍奇金淋巴瘤為主，占非霍奇金淋巴瘤的1%［1］，其臨床又缺乏特征性，故臨床誤診率較高［2，3］?；仡櫺苑治?例經(jīng)病理證實(shí)的PLB影像表現(xiàn)，探討其相對(duì)特征性的影像表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 6例PLB患者，男女各3例，年齡7～63歲，平均48歲。均有局部疼痛及軟組織腫塊，而全身癥狀輕微，局部骨穿刺活檢均為B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。所有病例無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大及骨以外器官受累。

1．2 方法 采用500mA X線機(jī)攝片，東芝Aqution型64排CT機(jī)進(jìn)行掃描，MRI采用東芝Excelar/Atlas1．5T超導(dǎo)磁共振成像。除額骨及下頜骨外，全部行X線攝片，1例行CT平掃，1例行CT平掃+增強(qiáng)掃描，5例行MRI平掃+增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2．1 發(fā)病部位 5例單骨發(fā)生:下頜骨1例次，脛骨1例次，肱骨2例次，額骨1例次;1例多骨發(fā)生，位于右側(cè)脛腓骨及左側(cè)脛骨。

2．2 X線和CT 浸潤(rùn)型骨質(zhì)破壞2例次(為脛腓骨及肱骨各1例次)，破壞區(qū)內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，邊緣欠清，有輕度硬化反應(yīng)，并見(jiàn)骨膜反應(yīng);溶骨型骨質(zhì)破壞2例次(肱骨及下頜骨各1例次)，表現(xiàn)為片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣欠清，部分邊緣不規(guī)則，表現(xiàn)為反應(yīng)性硬化，骨皮質(zhì)變薄、缺損;硬化型2例次(脛骨及額骨各1例次)，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度不均勻增高，邊緣不規(guī)則;混合型1例次(為脛骨)，表現(xiàn)為斑片狀骨質(zhì)破壞及周邊明顯的增生硬化反應(yīng)。其中1例發(fā)生于右側(cè)脛腓骨及左側(cè)脛骨分別表現(xiàn)為浸潤(rùn)型及混合型。2例行CT掃描均見(jiàn)明顯軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化，發(fā)生于脛腓骨的X線平片均見(jiàn)輕度軟組織腫塊，而發(fā)生于肱骨者軟組織腫塊相對(duì)較明顯。4例次見(jiàn)輕度骨膜反應(yīng)，均為長(zhǎng)骨。

2．3 MRI 表現(xiàn)骨髓腔見(jiàn)不同程度侵蝕破壞，并無(wú)明顯擴(kuò)大，呈T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，脂肪抑制序列T2WI呈稍高或高信號(hào)，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為Gd－DTPA，髓腔均呈輕度不均勻強(qiáng)化，2例次軟組織呈輕度均勻強(qiáng)化，1例次軟組織呈輕度不均勻強(qiáng)化，2例次呈中度不均勻強(qiáng)化。4例見(jiàn)骨膜反應(yīng)，均為長(zhǎng)骨。發(fā)生于額骨者見(jiàn)腦膜增厚，呈明顯不均勻強(qiáng)化。

3 討論

PLB起源于骨髓淋巴組織，多為非霍奇金淋巴瘤(本組中6例均為B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤)，可發(fā)生于任何年齡，男性發(fā)病多于女性，約1．3:1。臨床表現(xiàn)不典型，所有病例均表現(xiàn)為局部疼痛及軟組織腫塊，而無(wú)明顯全身癥狀。但PLB治療后的5年和10年生存率高于繼發(fā)性淋巴瘤(分別為50%、20%;34%、18%)。因此，非常有必要及早認(rèn)識(shí)PLB的影像學(xué)特點(diǎn)，以便為早期診斷及臨床治療提供幫助［4］。

莊一平等根據(jù)腫瘤骨破壞的X線形態(tài)，將其分為浸潤(rùn)型、溶骨型、硬化型、混合型及囊狀膨脹型［5］。①溶骨型的表現(xiàn)為大片溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣清晰;②浸潤(rùn)型表現(xiàn)為一定范圍內(nèi)彌漫小片狀、蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，邊緣不清，周?chē)休p度硬化反應(yīng);③硬化型表現(xiàn)為受累骨大片狀密度不均勻增高、硬化;④混合型:表現(xiàn)為小片狀骨質(zhì)破壞區(qū)及周邊明顯的硬化帶，骨質(zhì)破壞區(qū)及硬化改變可交替出現(xiàn)，形成多灶多形性的表現(xiàn)。在本組病例中，溶骨性2例次(28．6%)，浸潤(rùn)型2例次(28．6%)，硬化型2例次(28．6%)，混合型1例次(14．3%)，未見(jiàn)囊狀膨脹型。本組中硬化型2例次，占28．6%，與大多文獻(xiàn)報(bào)道不相符，這可能與病例較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)論證有關(guān)。

PLB X線及CT骨質(zhì)破壞表現(xiàn)多樣，可呈溶骨型、浸潤(rùn)型、硬化型及混合型等，并且輕重不一。本組中1例X線表現(xiàn)僅見(jiàn)脛骨上段骨質(zhì)密度不均勻，見(jiàn)環(huán)形不完整硬化環(huán)。發(fā)生在同一個(gè)患者，在不同部位的PLB可有不同的X線表現(xiàn)。

PLB MRI表現(xiàn):病變呈不同程度的髓腔浸潤(rùn)，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)不同形態(tài)的多發(fā)斑片狀異常信號(hào)。T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，脂肪抑制序列T2WI呈稍高或高信號(hào)，信號(hào)不均勻。免疫組化表明［6］，PLB腫瘤細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子(IL21、IL26和TNF)，引起破骨活動(dòng)增加，可在骨皮質(zhì)內(nèi)形成細(xì)小的“腫瘤通道”，骨髓腔內(nèi)淋巴瘤通過(guò)皮質(zhì)內(nèi)的細(xì)小通道在病骨周?chē)纬奢^大軟組織腫塊，而骨皮質(zhì)可以不出現(xiàn)廣泛性破壞。與病變區(qū)骨質(zhì)破壞不相稱(chēng)的軟組織腫塊是PLB的特征之一，影像診斷上須與亞急性骨髓炎、尤文氏肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、畸形型骨炎等相鑒別。本組中1例雙小腿病變影像診斷曾誤診為亞急性骨髓炎，1例額骨病變?cè)紤]畸形型骨炎。

骨膜反應(yīng)，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨，骨膜反應(yīng)呈層狀或條狀，可單側(cè)或?qū)ΨQ(chēng)性出現(xiàn)，可完整或不完整。本組5例次發(fā)生于長(zhǎng)骨的病變骨膜反應(yīng)均較輕微，發(fā)生于額骨者出現(xiàn)明顯的腦膜增厚，并呈明顯強(qiáng)化，反應(yīng)淋巴瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)。

總之，PLB好發(fā)于長(zhǎng)骨，可單骨發(fā)生也可多骨發(fā)生，臨床表現(xiàn)為局部的疼痛及腫塊，而全身癥狀輕微。影像表現(xiàn)為浸潤(rùn)型、溶骨型、混合型及硬化型骨質(zhì)破壞，與骨質(zhì)破壞不對(duì)稱(chēng)的軟組織腫塊，輕微的骨膜反應(yīng)(以長(zhǎng)骨明顯)，發(fā)生于額骨者腦膜增厚明顯，脂肪抑制T2WI可有多種信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度到中度強(qiáng)化，是PLB相對(duì)特征的影像學(xué)表現(xiàn)，具有一定診斷及鑒別診斷價(jià)值，但最終確診仍需病理學(xué)檢查。

［1］ Hermann G，Klein MJ，Abdelwahab IF，et al．MRI appearanceof primarynon － 2Hodgkin's lymphoma of bone［J］．Skeletal Radiol，1997，26(11):629

［2］ Hackshaw AK，Wald NJ．Assessement of the value of reporting partialscreening results in prenatal screening for Down syndrome［J］．．PrenatDiagn，2001，21(9):445

［3］ Nicolaides KH．Screening for chromosomal defectS［J］．Ultrasound Ob－ stet Gynecol，2003，21(4):313

［4］ 上官景俊，徐文堅(jiān)，李九文．原發(fā)性骨淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)［J］．臨床放射學(xué)雜志，2007，26(5):484

［5］ 莊一平，王宏德，施的美．骨原發(fā)性非何杰金淋巴瘤X線診斷［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，1995，11(10):614

［6］ David GH，Takehiko G，Regis JO，et al．Primary lymphoma of bone:correlation of magnetic resonanceimaging features with cytokineproduction by tumor cells［J］．Cancer，1995，75:973 －979