莫軍揚 覃舒婷 張敏敏

乳腺癌已成為危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，且呈年輕化趨勢。乳腺癌改良根治術(shù)經(jīng)過多年的臨床循證，已明顯提高患者術(shù)后生存率，但乳腺癌患者乳房切除后，女性體態(tài)的缺失給患者身心及社會關(guān)系帶來嚴(yán)重影響。所以理想的乳腺癌治療模式是在腫瘤根治同時保持女性乳房形態(tài)。自2010年6月至2012年6月，我們對20例乳腺癌患者在行保留皮膚或保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)的同時，應(yīng)用自體背闊肌肌皮瓣行Ⅰ期乳房重建，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①患者充分了解該手術(shù)的利與弊，有強烈的保留乳頭、乳房再造的意愿，自愿行該手術(shù)治療。②腫瘤為單發(fā)，直徑≤3 cm或新輔助化療后直徑≤3 cm，且與胸肌及表面皮膚無黏連。③腫瘤至乳暈邊緣距離≥3 cm。④乳頭、乳暈部檢查無癌浸潤征象(乳頭無內(nèi)陷、溢血或溢液，乳頭、乳暈皮膚無變硬、潰瘍等)。⑤同側(cè)腋窩無明顯融合、 固定的淋巴結(jié)。⑥無多中心性病灶。⑦若乳頭乳暈下組織術(shù)中行快速冷凍結(jié)果有癌殘留，則不予保留乳頭乳暈。⑧無高血壓、心功能不全及糖尿病等病史[1]。

1.2 一般資料

2010年6月至2012年6月，我科應(yīng)用該術(shù)式治療乳腺癌女性患者20例，年齡為29～54歲，平均年齡(35.5±4.7)歲。腫瘤位于乳房外上象限11例，外下象限3例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限1例。腫瘤直徑最大6.0 cm×5.0 cm，最小1.5 cm×1.0 cm。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期2例。病理診斷結(jié)果均為浸潤性導(dǎo)管癌。淋巴結(jié)狀態(tài)：術(shù)前觸及腫大淋巴結(jié)4例，術(shù)后病理檢查示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陰性9例，1～4枚陽性5例，>4枚陽性2例。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前檢查與皮瓣設(shè)計 術(shù)前與患者及家屬充分溝通。乳房和腋窩常規(guī)查體，再提捏患側(cè)背闊肌前緣的皮膚及皮下組織，估測可以利用的脂肪厚度。術(shù)前行患側(cè)乳腺及背闊肌B超檢查，明確腫物位置、乳腺界限、肩胛下胸背血管直徑、走形，測量患側(cè)乳腺脂肪、腺體及背闊肌肌肉厚度。患者站立位，標(biāo)記雙側(cè)乳房下皺襞、腫瘤活檢切口及改良根治術(shù)的切口、背部肌皮瓣的切取范圍。

1.3.2 麻醉方式 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取仰臥位行乳腺癌改良根治術(shù)，更換側(cè)臥位行即時背闊肌肌皮瓣乳房重建術(shù)。

1.3.3 乳腺癌改良根治術(shù) 腫瘤距乳暈≥3 cm者，乳頭、乳暈保留；腫瘤距乳暈<3 cm者乳頭、乳暈切除。剝離皮瓣厚 0.5～1.0 cm，切口緣距腫瘤邊緣2 cm以上。切除范圍包括腫瘤表面皮膚、乳腺組織、胸大肌筋膜。測量切除組織體積。取平行于腋褶線的腋窩切口，實施腋窩淋巴結(jié)清掃，注意保護(hù)供血背闊肌的胸背血管蒂。保留乳頭、乳暈需切除組織送術(shù)中冷凍病理檢查確定無癌殘留。

1.3.4 背闊肌肌皮瓣游離 取同側(cè)背部橫梭行切口，供區(qū)皮膚與改良根治術(shù)切除皮膚的形狀相同，適量放大10%。供區(qū)范圍應(yīng)用腎上腺素稀釋的生理鹽水皮下注射，利于止血和皮下分離。皮瓣的組織量以對側(cè)乳房形態(tài)或切除組織體積為準(zhǔn)。皮瓣分離時保留≥2 mm的皮下脂肪厚度，保護(hù)真皮下供應(yīng)皮瓣的毛細(xì)血管網(wǎng)層，防止供區(qū)皮膚壞死。在腋窩部游離，保護(hù)肩胛下胸背神經(jīng)血管蒂，背闊肌止點可部分切斷，將帶血管蒂的肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到胸前區(qū)，背部供區(qū)放置負(fù)壓引流。

1.3.5 乳房再造 患者改為半坐位，調(diào)整肌皮瓣于適當(dāng)位置，根據(jù)切除的乳房皮膚切口的大小修整肌皮瓣。將背闊肌皮瓣折疊塑形，上端縫合定于胸部腔隙的上緣，然后固定于乳房內(nèi)側(cè)、下方和外側(cè)，乳房塑形的關(guān)鍵是將皮膚與胸壁組織縫合，維持患側(cè)乳房下皺壁，并保持雙側(cè)乳頭到乳房下皺襞的距離相等。自腋窩放入引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后使用腹帶適度加壓包扎，保留乳頭處需要架空并敷料打孔便于觀察乳頭及皮瓣情況。7～14天拔除引流管，肩部功能鍛煉于術(shù)后1個月開始，術(shù)后配合化療及放療。未保留乳頭者通常在乳房重建術(shù)3個月后兩側(cè)乳房達(dá)到滿意的對稱效果后，再使用自身皮膚進(jìn)行乳頭再造、紋身及乳頭、乳暈著色[2]。

1.5 效果評估標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris標(biāo)準(zhǔn)[3]。①良好：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2.0 cm，外形與健側(cè)基本一致，乳頭、乳暈及皮瓣存活，患者自覺滿意。②一般：雙乳頭水平差距≤3.0 cm，重建的乳丘位置偏高或偏低，形態(tài)欠飽滿，手感欠佳，保留的乳頭、乳暈部分壞死，患者自覺尚好。③差：雙乳頭水平差距>3.0 cm，雙乳明顯不對稱，手感差，保留的乳頭。乳暈已壞死，患者有明顯后悔感。

2 結(jié)果

根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)分級，美容效果良好18例，占90.0%(18/20)；一般2例，占10.0% (2/20)；無差評病例。20例患者自術(shù)后開始隨訪，隨訪2～24個月，平均﹙11.6±4.5﹚個月。全組病例均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房亦無攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，患側(cè)上肢功能及淋巴回流恢復(fù)情況良好，與單純行乳腺癌改良根治術(shù)的患者比較，未見明顯差異。術(shù)后1個月再造乳房略有縮小，手感更佳、形態(tài)更自然。

3 討論

乳腺癌手術(shù)在腫瘤根治的同時，即刻乳房重建已成為乳腺腫瘤治療的一部分，其具有經(jīng)濟(jì)、整形效果好、減少痛苦，避免二次手術(shù)，身體畸形輕，患者易于將再造的乳房作為身體的一部分等優(yōu)點，正逐漸被患者接受[4]。

3.1 保留乳房皮膚的安全性

近年研究[5]表明即刻乳房重建是安全有效的治療方式，不會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有報道提示[6]：乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來自殘留的乳腺導(dǎo)管上皮而不是乳房皮膚組織，保留皮膚和乳頭、乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)是安全的。Wijayanayagam等[7]報道乳腺癌行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與乳腺癌改良根治術(shù)相似，局部復(fù)發(fā)與腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)狀態(tài)以及分化程度等因素有關(guān)，與保留乳房皮膚無明顯關(guān)聯(lián)。Abdalla 等[8]認(rèn)為保留乳頭、乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)相比，兩者間預(yù)后無明顯差異。本組的隨訪資料同樣證實了這一點。

3.2 手術(shù)要點

①皮瓣游離要薄，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，在乳頭、乳暈部皮膚內(nèi)面以及遠(yuǎn)離腫瘤部位的皮下組織可保留稍厚，不致于術(shù)后乳頭壞死和內(nèi)陷而影響美觀。②術(shù)中要多點取乳頭、 乳暈下方組織送快速病檢，以證實無癌殘存。③作改良根治術(shù)時要注意保留胸前神經(jīng)和胸肩峰動脈，以便提供肌肉血供，以防肌肉萎縮，影響再造乳房的美觀[9]。④背闊肌的止點有2種處理方式：一是切斷大部分止點，保留部分肌腱；二是切斷背闊肌的全部止點。我們采用保留部分肌腱的方式，可起到填充腋下組織的作用，改善腋淋巴結(jié)清掃后的腋下空虛缺陷。⑤乳房塑形：重點保持與健側(cè)對稱的乳房下皺襞，若乳腺切除時乳房下皺襞被剝離，應(yīng)將皮膚與底部組織縫合固定形成乳房下皺襞，并應(yīng)保持乳暈到皺襞的距離與健側(cè)相等，否則，易導(dǎo)致乳頭位置偏移或乳房下半部分不夠豐滿。同時應(yīng)使再造乳房稍大于健側(cè)，以防日后萎縮[10]。⑥手術(shù)失敗原因主要是術(shù)后感染及出血，術(shù)中必須強調(diào)無菌操作及止血徹底，術(shù)后保持引流暢通。⑦局部積液是乳房再造手術(shù)的最常見并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)充分止血，適當(dāng)使用止血蛋白膠，術(shù)后負(fù)壓吸引，加壓包扎。⑧對于乳頭部位，術(shù)后禁忌加壓包扎，以防止乳頭受壓壞死，可用紗布覆蓋傷口，乳頭處剪一孔以便露出乳頭，有助于觀察乳頭血運。⑨術(shù)后2周開始行乳房按摩及塑形，降低攣縮及外移發(fā)生率。

3.3 輔助治療對即時乳房重建術(shù)的影響

有研究提示術(shù)前化療并不增加即時乳房重建的并發(fā)癥，化療對乳房重建未見不良影響[11]。但無論在放療前還是在放療后進(jìn)行重建，其均對重建后乳房的美容效果有一定的影響[12]，這與放射損傷關(guān)系較密切。本研究20例術(shù)后2周給予常規(guī)輔助性化療，4例化療結(jié)束后1～2個月接受輔助性放射治療，發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報道的相似：化療時不會增加不良反應(yīng)。放療后再造乳房局部出現(xiàn)放射性皮炎，結(jié)束后2～4個月可逐漸恢復(fù)，移植物無壞死，外形沒有改變，患者滿意度高。

隨著整形技術(shù)的發(fā)展和患者對乳腺癌疾病了解的深入，乳腺癌治療的目的也由單純提高生存率逐漸向提高生存質(zhì)量上轉(zhuǎn)變，給患者提供了更加人性化的治療。該術(shù)式一旦掌握后則能減少疾病及手術(shù)給患者帶來的損傷，并能從形態(tài)上消除患者的乳房缺失感。相信今后乳房重建在乳房腫瘤治療中占有越來越重要的地位。

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