樓金星 陳惠仁 郭 智 楊 凱 陳 鵬 劉曉東 張 媛 何學(xué)鵬

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，其起始治療包括控制原發(fā)病、聯(lián)合化療、單克隆抗體、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血漿置換等，必要時(shí)可行HSCT[1-2]。2012年我們采用異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)治療2例HLH患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例1.女性，10歲。2010年12月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力、盜汗，肝脾呈進(jìn)行性腫大，就診于北大某院，血常規(guī)WBC 2.83×109/L，N 44.2%,L 46.8%,HGB 88 g/L, PLT 107×109/L；外周血涂片可見(jiàn)附紅細(xì)胞體，考慮為附紅細(xì)胞體病，給予抗感染、激素等治療，患兒體溫降至正常、肝脾有所縮小。2011年2月23日患兒再次出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫在37.8℃～39.5℃，腹部膨隆，轉(zhuǎn)診于北京某兒童醫(yī)院。血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.23×109/L，HGB 79 g/L，PLT 65×109/L，骨穿檢查骨髓增生低下，血涂片未見(jiàn)附紅體。腹部CT檢查顯示脾臟較前明顯增大；實(shí)驗(yàn)室檢查FIB 1.1 g/L,TG 3.4 mmol/L,鐵蛋白1 200 μg/L。骨髓活檢可見(jiàn)噬血現(xiàn)象，按照標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為噬血細(xì)胞綜合征，采用HLH-2004方案化療2個(gè)療程?；熀蠼o予環(huán)孢素維持治療，患者仍間斷性發(fā)熱，體溫逐漸升高，肝脾反復(fù)腫大。2011年10月17轉(zhuǎn)來(lái)我院行Allo-HSCT。當(dāng)時(shí)體溫38.4℃，輕度柯興氏面容，體毛偏多。生長(zhǎng)發(fā)育正常。心肺無(wú)明顯異常，腹軟，肝肋下約3 cm,脾臟肋下約4 cm,質(zhì)中，無(wú)明顯觸壓痛。全身無(wú)明確感染灶。血常規(guī)WBC 2.41×109/L，HGB 87 g/L,PLT 82×109/L；生化TBIL 56 mmol/L,DBIL 32 mmol/L,γ-GT 204 U/L,AKP 423 U/L,GPT 153 U/L,GOT 205 U/L,LDH 586 U/L,FIB 1.3 g/L,TG 3.22 mmol/L,鐵蛋白520 μg/L。超聲檢查顯示心影增大，射血分?jǐn)?shù)正常，肝脾腫大。骨髓增生活躍，粒系、巨核系有成熟障礙，分類未見(jiàn)異常，未見(jiàn)噬血細(xì)胞。從中華骨髓庫(kù)中找到HLA配型完全相合的供體。于2011年11月4日移植。

病例2.女性，30歲。患者因發(fā)熱10天加重伴腹瀉2天，于2011年6月10日入院。體溫最高40℃，伴惡心、嘔吐，在外院先后給予利福平、依替米星、氨曲南等抗感染治療。結(jié)核病院排除結(jié)核后轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院前2天不思飲食，小便頻繁，每天10多次，每次量不多，有排尿不適感。大便3～5次/天，稀水樣便。既往有結(jié)核性胸膜炎史。查體：T 39.5℃，一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無(wú)明顯異常，腹軟，左下腹輕壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)腫脹。血象WBC 3.73×109/L，HGB 139 g/L，PLT 79×109/L，LDH 859 U/L,K+3.07 mmol/L,其余各項(xiàng)檢查大致正常。自身抗體各項(xiàng)均陰性，EBV、CMV抗體陰性。尿常規(guī)細(xì)菌400.3/μl，凝血功能正常。心電圖示竇速，胸部CT檢查示雙側(cè)胸膜改變，兩肺未見(jiàn)炎性影。超聲檢查肝膽胰脾腎正常?？紤]尿路感染給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。入院后病情逐漸加重，6月21日開始體溫不易控制、肝脾輕度腫大、多漿膜腔積液、下肢水腫、呼吸急促、心率加快、血氧下降，先后2次行骨穿檢查，涂片發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞。結(jié)合病史、體征及生化等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征，6月24日開始采用HLH-2004方案治療，同時(shí)給予升白細(xì)胞及抗感染等對(duì)癥治療，患者體溫逐漸降至正常，血像逐步回升出院。8月患者出現(xiàn)頭痛進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐再次入院，腰穿檢查示腦脊液壓力高，腦脊液涂片可見(jiàn)疑似組織細(xì)胞，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯。給予甲氨蝶呤和地塞米松鞘注3次治療。胸部CT檢查提示肺部感染，給予抗感染治療并繼續(xù)采用HLH-2004方案化療?；颊哳^痛緩解出院。院外繼續(xù)口服環(huán)孢素、地塞米松，患者反復(fù)頭痛，在當(dāng)?shù)匦醒z查腦脊液壓力明顯增高。行腰穿鞘注頭痛可緩解。11月18日患者出現(xiàn)發(fā)熱，第3次入院。血常規(guī)：WBC 1.43×109/L，HGB 92 g/L，PLT 200×109/L。血生化、電解質(zhì)、凝血、C反應(yīng)蛋白等檢查均無(wú)異常。心電圖、肝膽胰脾腎超聲正常。骨髓檢查提示增生性骨髓象。胸部CT檢查：雙下肺少許感染。腰穿腦壓210 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化、鏡檢結(jié)果無(wú)異常。患者體溫39℃，伴咳嗽、少量黃痰。給予美羅培南、萬(wàn)古霉素聯(lián)合伏立康唑治療，地塞米松5 mg/日，體溫控制不佳，11月28日給予Allo-HSCT治療。

1.2 移植方法及預(yù)處理方案

例1采用非血緣全相合Allo-HSCT，例2應(yīng)用同胞姐姐作為供者進(jìn)行Allo-HSCT，均采用減低預(yù)處理強(qiáng)度(RIC)的移植方案：氟達(dá)拉濱30 mg/m2×5天,移植前第7至第3天；馬法蘭140 mg/ m2×1天,移植前第2天；抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG，費(fèi)森尤斯)5 mg/kg×4天,移植前第4至第1天。例2在上述基礎(chǔ)上增加一次VP-16 300 mg，移植前第8天，見(jiàn)表1。

1.3 干細(xì)胞輸注

例1輸注中華骨髓庫(kù)提供的(非血緣女性供者，HLA高分辨，5組位點(diǎn)全相合，O+供B+)外周血干細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞數(shù)為7.47×108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為5.56×106/kg。例2分2天共輸供者(胞姐，HLA配型10/10相合，B+供B+)外周血干細(xì)胞6.66×108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為4.88×106/kg。

1.4 移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防

移植前第7天開始口服環(huán)孢素及嗎替麥考酚酯。回輸干細(xì)胞后+1、+3、+6、+11天常規(guī)給予小劑量甲氨蝶呤。1個(gè)月后停用嗎替麥考酚酯，1年后所有免疫抑制劑逐漸減停。

2 結(jié)果

2.1 植入情況及隨訪

例1移植后21天白細(xì)胞開始生長(zhǎng)，移植后20天血小板開始生長(zhǎng)。移植后30天時(shí)白細(xì)胞、血小板升至正常水平，復(fù)查骨髓增生活躍，嵌合率檢查100%供者來(lái)源造血。移植后3、6、12個(gè)月分別監(jiān)測(cè)嵌合率，均為100%供者來(lái)源造血。2012年4月血型轉(zhuǎn)為O型。目前患者已移植后16個(gè)月，一般情況好，生長(zhǎng)發(fā)育正常，身高增長(zhǎng)1.5 cm，體重改變不明顯。例2移植后15天白細(xì)胞開始回升，移植后16天血小板開始生長(zhǎng)，移植后20天白細(xì)胞、血小板升至正常。

2.2 移植后合并癥

例1于移植后第4天出現(xiàn)頑固性高血壓，給予卡托普利、硝苯地平等控制血壓，同時(shí)環(huán)孢素減量。移植后第8天發(fā)生抽搐，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥控制癥狀，遺留有間歇性頭痛。移植后3個(gè)月磁共振檢查顯示白質(zhì)腦病。1年后復(fù)查磁共振示白質(zhì)腦病明顯減輕。例2移植后第8天開始又出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，脫水治療后能緩解，移植后第21天復(fù)查腦壓210 mmH2O，腦脊液未見(jiàn)細(xì)菌、隱球菌等，涂片可見(jiàn)噬血細(xì)胞及細(xì)胞碎片，即被轉(zhuǎn)回家繼續(xù)治療，隨后失訪。

表1 HPS患者移植前后的基本情況

FLU為福達(dá)拉濱,MEL為馬法蘭,ATG為抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白,CSA為環(huán)孢素,MMF為嗎替麥考酚酯,MTX為甲氨蝶呤。

2.3 支持治療

預(yù)處理前轉(zhuǎn)入層流病房，預(yù)處理后血象值下降，常規(guī)應(yīng)用抗生素防感染，覆蓋細(xì)菌、病毒、真菌等。粒細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血，血色素、血小板過(guò)低常規(guī)輸注60鈷輻照的成分血。

3 討論

3.1 目前治療概況

噬血細(xì)胞綜合征是免疫調(diào)節(jié)功能異常，過(guò)度分泌細(xì)胞因子的1種綜合征。FHLH的自然生存期僅為1～2個(gè)月[4]。自國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)HLH-94方案發(fā)布以后，家族性、復(fù)發(fā)或難治性HLH患者長(zhǎng)生存率提高到20%以上[5]。我們收治的2例患者，例1為兒童，在外院確診并應(yīng)用HLH-2004方案化療，效果不理想改為非血緣非清髓性異基因HSCT，移植后病情逐漸恢復(fù)，生長(zhǎng)發(fā)育基本正常，目前已經(jīng)隨訪6月余，一直處于持續(xù)緩解狀態(tài)。而例2為成年患者，初治時(shí)即合并有感染，考慮為繼發(fā)于感染的HLH，且有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。移植雖然獲得成功，但頭顱合并癥未能有效控制。

目前已報(bào)道的樣本量較大的是國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)組織開展的臨床研究(HLH-94)，該研究方案的藥物主要包括了誘導(dǎo)治療、維持治療和HSCT，長(zhǎng)期生存率約為54%[6]。移植前處于緩解狀態(tài)、無(wú)CNS合并癥是預(yù)后良好的因素。

3.2 移植預(yù)處理方案選擇

Fischer于1986年首先報(bào)道了骨髓移植成功治療HLH，隨后相似的報(bào)道越來(lái)越多。HLH-2004方案明確推薦HLA匹配供者HSCT的治療指征為FHLH、難治性EB病毒相關(guān)性HLH及無(wú)家族史嚴(yán)重sHLH[7]。HSCT是目前FHLH唯一治愈性手段，也是復(fù)發(fā)或難治性sHLH及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)受累的HLH患者的有效治療方法，取得了良好療效。2002年，Henter首次報(bào)道了多中心前瞻性的造血干細(xì)胞移植，并進(jìn)行了多年的追蹤觀察[2]。他們將聯(lián)合化療緩解的HLH采用移植進(jìn)行維持治療。移植后中位隨訪6.2年，總生存率達(dá)66%。全相合血緣供者、全相合無(wú)關(guān)供者、不相合無(wú)關(guān)供者、單倍體相合血緣供者生存率分別為74%、76%、61%、43%，提示如果HLA相合，不管是血緣供者還是非血緣供者并不影響預(yù)后。Baker等[8]發(fā)現(xiàn)臍帶血移植的總生存率也能達(dá)到80%，說(shuō)明臍血可作為無(wú)合適供者的重要選擇。這對(duì)個(gè)體較小的患者是個(gè)極大的機(jī)會(huì)。對(duì)于預(yù)處理方案，文章也有詳盡的探討，絕大多數(shù)患者接受清髓性預(yù)處理方案(MAC)如馬利蘭(BU)+環(huán)磷酰胺(CY)+VP16+ATG[9]，而采用RIC方案，如氟達(dá)拉濱(FLU)+BU+ATG的相對(duì)較少。不同預(yù)處理方案的HSCT療效在不同供者來(lái)源、干細(xì)胞輸注劑量、HLA匹配度等方面比較無(wú)明顯差異，但移植后100天內(nèi)的患者病死率MAC方案明顯高于RIC方案。對(duì)具有已知基因突變的FHPS患者，選用親緣人員作為供者需特別慎重，因?yàn)榧彝コ蓡T可能具有相同的基因突變，但發(fā)病年齡可以相差很大。無(wú)論是否發(fā)病，F(xiàn)HPS相關(guān)基因突變者的自然殺傷(NK)細(xì)胞功能低下，因此對(duì)FHPS患者同胞進(jìn)行NK細(xì)胞功能測(cè)定有助于供者篩選。對(duì)于CNS受累的患者，法國(guó)人報(bào)道了[9]38例患者，經(jīng)化療和免疫治療達(dá)完全或部分緩解后，應(yīng)用MAC方案預(yù)處理，植入成功率達(dá)78%，總DFS率為58.5%。供者來(lái)源對(duì)OS率無(wú)影響。預(yù)處理中是否聯(lián)用全身照射或顱腦照射，文章未提及。急性GVHD占17%，慢性GVHD占9%。僅10%CNS受累的患兒在移植后期出現(xiàn)認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。對(duì)于CNS受累的HPS患者，移植后100 天內(nèi)定期行腦脊液檢查，如果供者細(xì)胞處于部分或完全嵌合狀態(tài)，即使CNS異常，在移植后早期鞘內(nèi)注射化療藥物及隨著供者細(xì)胞免疫重建可得以控制。供者來(lái)源對(duì)OS率無(wú)影響，疾病緩解期移植是減少植入失敗和提高長(zhǎng)期生存的重要因素，因?yàn)榧膊』钴S期患者體內(nèi)各種細(xì)胞因子、活化T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞可以抑制造血細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致植入失敗。多因素分析表明，供受者HLA相合度、診斷時(shí)年齡、診斷至移植的時(shí)間、FHPS類型對(duì)預(yù)后并無(wú)影響，但疾病進(jìn)展期移植、尤其是進(jìn)展期行單倍體移植預(yù)后差，植入失敗率高。

2006年以后，Cooper等[10]報(bào)道FHLH患者行RIC移植的療效，OS達(dá)75%～84%。Marsh等[11]比較了 FHPS患者RIC與MAC移植的療效：14例接受 MAC移植，預(yù)處理方案為BU+CY+ATG±VP16；26例接受RIC移植，預(yù)處理方案為FLU+BU +阿倫單抗(CD52單抗)。所有患者成功植入，MAC組Ⅱ～Ⅲ度急性GVHD發(fā)生率為14%，RIC組為8%。移植后MAC組18%患者供受者基因呈混合嵌合狀態(tài)，RIC組為65%，多數(shù)混合嵌合者在給予免疫抑制劑減量或供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)后維持供者細(xì)胞的比例大于10 %～20 %，可以防止HPS復(fù)發(fā)。MAC組3年0S率為43%,RIC組為92%，提示RIC 方案顯著提高HPS患者移植療效，值得推薦用于骨髓和外周干細(xì)胞移植的患者。但采用RIC預(yù)處理方案，原發(fā)性植入失敗較為常見(jiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植后基因嵌合狀態(tài)，供者細(xì)胞的嵌合比例降至50%～60%，有必要減量或停用免疫抑制劑，如果繼續(xù)下降，則進(jìn)行遞增劑量的DLI。移植的相關(guān)并發(fā)癥與患者年齡、單倍體移植及包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白預(yù)處理方案有關(guān)。

我們認(rèn)為，復(fù)發(fā)難治的HLH，只要有合適的供者，盡可能的進(jìn)行HSCT,有望獲得長(zhǎng)期緩解甚至徹底治愈。采用RIC預(yù)處理方案，植入較好，合并癥少，能增加長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。但對(duì)于移植前已經(jīng)有CNS受累者，MAC移植甚至聯(lián)合全身或顱腦照射可能更好。有必要積累更多的病例資料總結(jié)。

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