劉浩，童衛(wèi)華，扈佐鴻，洪建明，李祖國(guó)，郭彩群，吳吉光

（解放軍第171醫(yī)院骨科，江西 九江 332000）

Hangman骨折是發(fā)生于樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部的骨折，即樞椎椎弓骨折，在樞椎骨折發(fā)病率中居第二位[5]，常伴有頸2-3前、后縱韌帶及椎間盤(pán)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，又稱(chēng)為創(chuàng)傷性樞椎滑脫，由Schneider等首次進(jìn)行詳細(xì)描述[6]，其骨折類(lèi)型多，損傷機(jī)制復(fù)雜[4]，手術(shù)方式多種多樣。2006-01-2011-06，頸前路植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療hangman骨折24例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男17例，女7例；年齡17～65歲，平均38歲；因車(chē)禍傷12例，高處墜落傷6例，摔傷3例，重物直接砸傷2例，體操運(yùn)動(dòng)傷1例；發(fā)病到入院時(shí)間3 h～35 d，平均 5.1 d；其中，合并腦挫裂傷6例，寰椎骨折2例，下頜骨骨折2例，肋骨骨折1例，腹部損傷1例；意識(shí)清楚的患者均表現(xiàn)為枕頸部疼痛和壓痛、頸部活動(dòng)受限，7例患者伴有不同程度頸髓和神經(jīng)功能障礙，術(shù)前JOA評(píng)分4～11分，平均 7.8分。

1.2 骨折分型 根據(jù)Levine-Edwards的X線分型。將Hangman骨折分為Ⅰ、Ⅱ、ⅡA、Ⅲ型。Ⅰ型骨折無(wú)移位或移位小于3 mm，且無(wú)成角畸形，頸2-3椎間盤(pán)和韌帶完整。Ⅱ型骨折表現(xiàn)為超過(guò)3 mm的移位和不明顯的成角，可伴有后縱韌帶的撕裂和頸2-3椎間盤(pán)的損傷或突出。ⅡA型骨折表現(xiàn)為輕度前滑脫和嚴(yán)重的成角，其重要特征是骨折線由椎弓峽部的前下部斜向椎弓后上部，為不穩(wěn)定性骨折。Ⅲ型骨折有嚴(yán)重的前移和成角，且合并一側(cè)或雙側(cè)頸2-3小關(guān)節(jié)突交鎖和脫位。Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，ⅡA型3例，Ⅲ型4例。脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)：C級(jí)5例，D級(jí)2例，E級(jí)17例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頸椎正、側(cè)位及張口位X線片，頸椎三維CT掃描、頸椎MRI檢查。三維CT均證實(shí)樞椎椎弓根或椎弓板骨折，14例出現(xiàn)不同程度頸2-3椎體脫位。MRI結(jié)果示：15例出現(xiàn)不同程度頸2-3椎間盤(pán)損傷，7例出現(xiàn)椎間盤(pán)向后突出，壓迫頸脊髓和神經(jīng)根，伴有后縱韌帶斷裂6例，前縱韌帶斷裂4例。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行推移氣管訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉。術(shù)前在床上練習(xí)大、小便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，克服手術(shù)畏難情緒。

所有Hangman骨折患者根據(jù)損傷機(jī)制、移位和成角情況選擇顱骨牽引，Ⅰ型骨折屬于穩(wěn)定型，無(wú)明顯移位，術(shù)前頸托固定即可；ⅡA型骨折為屈曲和牽拉暴力所致，早期行小重量的顱骨牽引，牽引重量為2～3 kg；Ⅱ型、Ⅲ型骨折均采取持續(xù)牽引，逐漸加大牽引重量，并定期復(fù)查頸椎側(cè)位片。復(fù)位后改用中立位牽引，牽引重量為3 kg。顱骨牽引至完全復(fù)位時(shí)間最短為2 d，最長(zhǎng)為10 d，平均5 d。

1.4.2 手術(shù)治療 所有患者均采用全身麻醉，患者仰臥位，肩下墊枕使頸椎盡可能后伸，手術(shù)貼膜固定前額部，以維持頸椎后伸位置，術(shù)中均采用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。沿下頜骨下緣取頸部橫型切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸闊肌深層上、下潛行分離，保護(hù)頜下腺，切開(kāi)右側(cè)胸鎖乳突肌和頸內(nèi)臟鞘間筋膜，于其間鈍性分離到達(dá)頸椎椎體前緣，，切開(kāi)椎前筋膜，透視下定位頸2-3椎間隙。用弧型拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)氣管、食管，向外側(cè)牽開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，多能見(jiàn)到椎前軟組織水腫及撕裂的前縱韌帶、兩側(cè)頸長(zhǎng)肌和椎間盤(pán)。用髓核鉗和刮匙去除椎間盤(pán)，刮除頸2下緣和頸3上緣軟骨板，從髂前上棘處切取相應(yīng)大小三面皮質(zhì)骨，植入頸2-3椎間隙，常規(guī)安裝ZEPHIR鋼板，固定螺釘位于頸2-3椎體。術(shù)中透視見(jiàn)鋼板、螺釘及植骨塊位置良好，徹底沖洗、止血，清點(diǎn)紗布、棉片數(shù)量無(wú)誤，切口內(nèi)留置一路負(fù)壓吸引，逐層縫合切口，無(wú)菌包扎，頸圍固定。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d；甘露醇125 ml，靜滴，2～3 d；地塞米松 20 mg 至 5 mg，逐漸遞減，術(shù)后1周停藥。術(shù)后2～3 d，24 h切口內(nèi)引流量少于50 ml時(shí)拔出引流管，復(fù)查術(shù)后X線片，觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置。術(shù)后3天帶頸托下地，給予頸托固定3月。術(shù)后3月、6月、1年、18月、2年、3年來(lái)科室復(fù)查，攝頸椎正、側(cè)位、頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片、頸椎三維CT及頸椎MRI，了解內(nèi)固定、植骨融合、頸椎穩(wěn)定及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均24月?；颊吖钦劬希补侨诤蠒r(shí)間3～9個(gè)月，平均5個(gè)月。無(wú)發(fā)生脊髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根、喉返神經(jīng)、頜下腺損傷，無(wú)腦脊液漏并發(fā)癥，術(shù)后X線片示頸椎生理曲度及序列恢復(fù)滿意，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂（圖1）。7例術(shù)前合并脊髓或神經(jīng)根損傷患者術(shù)后均明顯改善，JOA評(píng)分由術(shù)前7.8分提升至術(shù)后14分，術(shù)前ASIA分級(jí)C級(jí)均恢復(fù)至術(shù)后D級(jí)。

圖1 男性，32歲，車(chē)禍傷致Hangman骨折，術(shù)后第2 d頸椎側(cè)位片示鋼板螺絲釘及植骨塊位置良好

3 討論

3.1 Levine-Edwards骨折分型在Hangman骨折中的應(yīng)用

Hangman骨折分型方法很多，F(xiàn)rancis等1981年按照White和Panjabi的下頸椎穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)把Hangman骨折分為五級(jí)。該分類(lèi)未考慮損傷機(jī)制，未被臨床廣泛接受。Effendi等根據(jù)骨折的移位及穩(wěn)定性將其分為三型。Ⅰ型：穩(wěn)定性骨折，骨折線可以涉及椎弓的任何部位，頸2-3椎體間結(jié)構(gòu)正常；Ⅱ型：不穩(wěn)定骨折，樞椎椎體顯示屈曲或伸展的成角或明顯的向前滑脫，頸2-3椎體間結(jié)構(gòu)已有損傷；Ⅲ型：移位的骨折，樞椎椎體向前移位并有屈曲，頸2-3小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生脫位或交鎖。Levine等按照受傷機(jī)制對(duì)Effendi的分類(lèi)作了修訂使其更加完善，并被廣泛接受。后來(lái)Starr等1993年報(bào)道了特殊類(lèi)型的hangman骨折，骨折涉及頸2椎體后部并延續(xù)到椎弓根或椎體后皮質(zhì)，將其定為ⅡA型。Ⅰ型骨折由頸椎的過(guò)伸和軸向暴力引起，為穩(wěn)定骨折；Ⅱ型由頸椎的過(guò)伸和軸向暴力及隨后的過(guò)屈暴力引起，ⅡA型由頸椎的屈曲和牽拉暴力所致，均為不穩(wěn)定性骨折；Ⅲ型由頸椎的屈曲和壓縮暴力所致，為嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折。Levine-Edwards骨折分型對(duì)hangman骨折有很大幫助，可以明確損傷機(jī)制，確定顱骨牽引的體位，并能幫助判定預(yù)后。

3.2 頸椎前路手術(shù)在hangman骨折中的優(yōu)勢(shì)

目前hangman骨折的治療有保守治療、前路手術(shù)和后路手術(shù)。保守治療主要適用于Ⅰ型骨折，Halo-vest架及顱骨牽引為可靠的外固定方式，但由于外固定時(shí)間長(zhǎng)，影響日常生活，長(zhǎng)期臥床有“鵝頸畸形”、牽引釘孔感染、遺留疤痕等并發(fā)癥，而且仍有骨折不愈合率[1]。

頸前路手術(shù)減壓徹底，能對(duì)前縱韌帶、椎間盤(pán)及后縱韌帶充分減壓，術(shù)后患者癥狀緩解明顯，由于樞椎解剖基礎(chǔ)，椎管徑相對(duì)較寬，而且Hangman骨折樞椎椎弓骨折及椎體向前移位，常導(dǎo)致椎管前后徑和椎間孔相對(duì)擴(kuò)大，形成椎管的自然減壓，故大部分Hangman骨折無(wú)明顯脊髓和神經(jīng)根損傷癥狀，如出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根受壓，多為頸2-3椎盤(pán)突出引起，常伴有前縱韌帶、后縱韌帶的損傷，前路手術(shù)能直接對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行切除減壓，切除壓迫脊髓之椎間盤(pán)和后縱韌帶，術(shù)后癥狀緩解明顯[7]。本組患者中，7例術(shù)前合并脊髓或神經(jīng)根損傷，術(shù)后均明顯改善，術(shù)后3月JOA評(píng)分由術(shù)前評(píng)分提升至術(shù)后14分，由術(shù)前ASIA分級(jí)C級(jí)恢復(fù)至術(shù)后D級(jí)。

頸前路椎間植骨融合鋼板固定，生物強(qiáng)度明顯強(qiáng)于頸后路單純頸2椎弓根固定或頸2椎弓根固定合并頸3側(cè)塊固定。Hangman骨折有部分患者合并樞椎椎體骨折，不適合行樞椎椎弓根固定[2]。我們認(rèn)為頸前路頸2-3椎間盤(pán)切除減壓取髂骨植骨融合、頸前路ZEPHIR鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療Hangman骨折好的方法。

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