沈彥 ,王朝陽(yáng) ,孫軍健 ,賈永鵬 ,彭林 ,程李峰 ,包愛(ài)敏 ,袁文
(1.中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心,浙江 湖州 313000;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科,上海 200433)
單純的頸椎棘突骨折通常被認(rèn)為是無(wú)關(guān)緊要的,很少引起重視。盡管它可以引起疼痛,保守治療基本可以獲得無(wú)殘留癥狀的恢復(fù),而且很少引起神經(jīng)癥狀。因此,當(dāng)一系列頸椎損傷發(fā)生的時(shí)候,特別是在其他頸椎部分骨折被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候,棘突骨折很少被關(guān)注到[1]。然而,隨著建筑業(yè)、交通業(yè)的不斷發(fā)展,導(dǎo)致頸椎棘突骨折病例數(shù)量劇增,同時(shí)不斷有保守治療致疼痛殘留、骨折延遲愈合及不愈合病例的報(bào)道[4,10-13],引發(fā)了我們對(duì)頸椎棘突骨折診治新的思考。筆者整理2010-09-2012-06我科收治的頸椎棘突骨折患者資料15例,探討其骨折分型及臨床意義。
本組共15例,男10例,女5例;年齡16~63歲,平均31.2歲。其中車禍傷8例,墜落傷4例,砸傷2例,疲勞性損傷1例?;颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重的頸髓損傷。
本組均行X線攝片及頸椎CT螺旋CT(平掃及三維重建),合并頸髓過(guò)伸傷患者行頸椎MRI檢查。
1.3.1 X線片與螺旋CT對(duì)骨折顯示的對(duì)比分析
統(tǒng)計(jì)骨折的方法:①X線片與螺旋CT都顯示的骨折;②僅在X線片或螺旋CT上顯示的骨折,以此來(lái)計(jì)算X線片與螺旋CT對(duì)骨折診斷的檢出率。
1.3.2 骨折分型系統(tǒng)的建立
頸椎棘突骨折國(guó)內(nèi)外尚無(wú)骨折分型系統(tǒng),我們以頸椎棘突的解剖特點(diǎn)及骨折情況進(jìn)行分型。根據(jù)骨折端是否存在移位(無(wú)移位骨折、移位骨折)將其分為2型(Ⅰ、Ⅱ),然后根據(jù)骨折線位于棘突的位置(尖部、體部、基底部、基底部累及椎板)將以上4個(gè)亞型(A~D),另外,棘突骨折的節(jié)段以數(shù)字(2~7,并以上標(biāo)表示),例如:ⅡC7表示頸7棘突基底部移位骨折(圖1);多發(fā)棘突骨折(骨折棘突數(shù)≥2)以每單個(gè)棘突骨折為分型,并以“+”連接。例如,ⅡB6+ⅡC7表示頸6棘突體部移位骨折及頸7棘突基底部移位骨折(圖2),以此類推。
圖1 ⅡC7:頸7棘突基底部移位骨折
圖2 ⅡB6+ⅡC7:頸6棘突體部移位骨折及頸7棘突基底部移位骨折
采用x2檢驗(yàn)比較,X線片與CT平掃(x2=4.66,P<0.05)及 X 線片與三維重建(x2=7.50,P<0.025)的檢出率差異有顯著性意義,CT平掃及三維重建的檢出率無(wú)顯著性差異(x2=1.03,P>0.1)。
15例患者均進(jìn)行了正、側(cè)位X線片檢查,發(fā)現(xiàn)骨折11例,未發(fā)現(xiàn)骨折者7例。15例患者行CT平掃和三維重建,CT平掃發(fā)現(xiàn)骨折14例,三維重建檢查均發(fā)現(xiàn)了骨折。根據(jù)我們自擬的骨折分型系統(tǒng),其中ⅠA型2例;ⅠB型2例;ⅠC型 1例;ⅠD型 1例;ⅡA型3例;ⅡB型5例;ⅡC型1例;ⅡD型1例。
CT掃描能夠提供沒(méi)有組織重疊的橫斷面圖像。1例ⅠA型棘突骨折由于骨折塊較小,且其骨折線基本與掃描線平行,不易確定是否骨折,其他14例都得到了確定診斷。而三維重建圖像全部獲得確切診斷,并且可以清楚地顯示骨折的部位、骨折線方向、移位情況及三維立體形態(tài)。
X線片、CT平掃與三維重建對(duì)骨折的檢出率:15例頸椎棘突骨折患者中,經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)9例骨折,占60.00%;CT平掃發(fā)現(xiàn)14例,占93.33%;三維重建均發(fā)現(xiàn)骨折,其檢出率為100%。
頸椎棘突骨折發(fā)生的機(jī)制有很多種,Meyer[2]等報(bào)道了直接的暴力引起的損傷,同時(shí)也報(bào)道了伴隨其他后方結(jié)構(gòu)的骨折。頸椎的過(guò)度屈伸是導(dǎo)致棘突骨折的原因之一,通常是因?yàn)榧g韌帶和棘上韌帶的牽拉撕脫引起。Nieminen[3]報(bào)道25例因?yàn)檐嚨溁蚋咛幍銫3~7棘突骨折患者,其中有20例為單個(gè)椎體棘突骨折,2個(gè)相鄰棘突的骨折有4例,連續(xù)3個(gè)相鄰椎體骨折1例。Gershon-Cohen[4]報(bào)道38例,其中14例為車禍患者,對(duì)其尸檢時(shí)顯示棘突骨折主要原因?yàn)轭i部瞬間的過(guò)度屈伸運(yùn)動(dòng)。另外,持續(xù)的肩部及上肢運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉和韌帶牽拉棘突造成疲勞性骨折也是一種致傷原因,這類骨折常被稱為“鏟土者骨折[5]”,Dong-Hun Kang等[6]報(bào)道的1例高爾夫運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)多發(fā)頸椎棘突骨折也屬于此類損傷。另外,近年來(lái)也有頸椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)后出現(xiàn)棘突骨折的報(bào)道[7]。
頸椎棘突骨折的診斷最有效診斷依據(jù)仍是影像學(xué)資料,C7-T1水平的棘突骨折因?yàn)榧绮康恼趽跞菀茁┰\。X線在前后位片通常提示在損傷階段的雙棘突影以及側(cè)位片上的骨折塊向下分離移位(棘突椎板線,spinolaminar line,SLL),是評(píng)價(jià)頸椎穩(wěn)定性和測(cè)量頸椎管矢狀徑的重要標(biāo)志。Luke[8]等將其用來(lái)評(píng)價(jià)頸椎棘突骨折,認(rèn)為當(dāng)棘突基底部骨折累及棘突椎板線時(shí)稱為棘突椎板斷裂征(spinolam-inar breach,SLB),預(yù)示頸椎存在潛在的不穩(wěn)定,不應(yīng)將此類棘突骨折視為單純的棘突骨折。Dellestable[9]等將這種累及椎板和椎管的棘突骨折稱為不典型鏟土者骨折,并指出有潛在的脊髓損傷的可能,但同時(shí)認(rèn)為這種骨折是穩(wěn)定的。秦德安等[10]認(rèn)為應(yīng)將頸椎棘突骨折分為未累及椎板和累及椎板兩種類型,對(duì)后者加做頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片,判斷穩(wěn)定性,及早手術(shù),避免遲發(fā)不穩(wěn)。CT和MRI的檢查通??梢园l(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的骨折以及軟組織損傷。MRI在韌帶損傷的診斷上更為有效。另外,MRI還能顯示因過(guò)伸傷導(dǎo)致的前縱韌帶及前方纖維環(huán)的損傷。頸椎棘突骨折在C7最常見(jiàn),其次為C6和C2。超過(guò)一半的骨折發(fā)生C7,而16%的患者不止單個(gè)棘突骨折。棘突任何部位都可能發(fā)生骨折,而大多數(shù)位于棘突中部,骨折類型也不固定,從簡(jiǎn)單的裂縫骨折到明顯的移位。屈曲型損傷骨折線多斜向前下方,而伸直型損傷的骨折線則多垂直型[11]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)頸椎棘突骨折分型的相關(guān)報(bào)道。
頸椎棘突骨折最常見(jiàn)的癥狀就是頸部的持續(xù)疼痛,患者試圖上舉或拉伸上臂、或屈伸頸部時(shí)疼痛加重,疼痛常常放射至頭部或肩部,偶爾可在活動(dòng)頸肩部時(shí)會(huì)聽(tīng)到聲響。查體可以觸及頸后方壓痛及肌緊張感,骨折塊的移動(dòng)偶爾也會(huì)觸及,如果存在神經(jīng)癥狀,常常提示另外的脊柱損傷。
頸椎棘突骨折的治療通常以限制頸部活動(dòng)來(lái)緩解疼痛,一般通過(guò)頸托固定4~6周后待疼痛基本緩解即可開(kāi)始活動(dòng)。2~4個(gè)月基本可允許正常勞動(dòng)。1年左右,不適癥狀基本會(huì)消失。因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為棘突骨折并不需要手術(shù)干預(yù)。然而,Leonard[12]在1991報(bào)道了1例因C2棘突骨折引起長(zhǎng)期頑固的疼痛,最后通過(guò)手術(shù)治療才得以緩解。雖然制動(dòng)可以有效緩解疼痛,但骨折愈合卻很少發(fā)生。Matthers[13]報(bào)道107例采用保守治療的棘突患者,骨折愈合的只有13例。Gershon-Cohen[4]等發(fā)現(xiàn)38例中只有7例骨性愈合,同樣,Jonasch等[14]報(bào)道240例棘突骨折患者,骨性愈合的只占30%。Debuch[15]發(fā)現(xiàn)在傷后1年骨折延遲愈合發(fā)生率為50%,而骨折延遲愈合或不愈合的患者常常無(wú)法獲得完全的功能恢復(fù)。
我們通過(guò)建立棘突骨折的分型體系,提議一種類型的骨折適合一種治療方法,骨折類型的正確診斷和合適患者的選擇是獲得良好療效的主要因素。對(duì)于I型無(wú)移位骨折,傷后一般無(wú)嚴(yán)重癥狀,骨折穩(wěn)定性較好,行頸托固定4~6周即可,但ⅠD型需加攝頸椎動(dòng)力位片,若存在頸椎不穩(wěn),可根據(jù)具體情況行手術(shù)內(nèi)固定治療。對(duì)于Ⅱ型移位骨折,傷后頸部疼痛癥狀明顯,我們建議應(yīng)行手術(shù)修復(fù),以避免頸部疼痛殘留以及骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生。其中,ⅡA型骨折主要為棘上韌帶撕脫所致,此型骨折一般發(fā)生于棘突尖端部,若骨塊較小無(wú)法固定,可予以切除,但必須修復(fù)棘上韌帶附著部,維持頸椎后方韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性;若骨塊較大,可選擇錨釘固定,將撕脫骨塊連同附著韌帶用錨釘尾部縫線一起固定于原位。ⅡB型骨折較為常見(jiàn),主要發(fā)生于棘突體部,為最易發(fā)生骨不連的部位,其不愈合的因素為局部血供差、骨折未復(fù)位及固定不確實(shí)或時(shí)間不夠長(zhǎng)等,我們選擇的主要固定方法為棘突重建鋼板或鋼絲張力帶。ⅡC、ⅡD型骨折均較少見(jiàn),為棘突基底部骨折或累及椎板,主要固定方法為棘突重建鋼板,但需要注意的是此兩型骨折內(nèi)固定時(shí)需在椎板上置釘,必須嚴(yán)格控制鉆頭及螺釘長(zhǎng)度以免損傷頸髓。
本研究因樣本量較少存在一定的缺陷,同時(shí)對(duì)于各型骨折的治療方法僅為初步探討,前瞻性的療效觀察及隨訪工作仍在進(jìn)行。
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