徐曉梅

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇鹽城224000)

食管癌是常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已是中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。125 I粒子植入已成為臨床治療食管癌的重要手段，手術(shù)聯(lián)合125 I粒子植入既可以改善患者的生存質(zhì)量，緩解吞咽困難等臨床癥狀，又可以阻止腫瘤繼續(xù)生長和轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而延長患者的生存期。因其具有創(chuàng)傷小，近期療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全、快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)［1］。2009年6月至2010年2月我科采用手術(shù)聯(lián)合125 I治療60例食管癌的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2009年6月至2010年2月我科行食管癌根治術(shù)患者60例，男38例，女22例，年齡53～79歲。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:對(duì)于手術(shù)，大多患者都是在經(jīng)過多方面的治療均無很好療效的情況下不得已而選擇手術(shù)的，缺乏對(duì)治療的信心，缺乏125 I粒子植入的相關(guān)知識(shí)，容易產(chǎn)生恐懼心理。針對(duì)這種心理特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng):①建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，同時(shí)注意與患者家屬的溝通，減輕他們的精神壓力，打消顧慮，樹立信心，以積極的態(tài)度接受治療;②耐心解釋，做好疾病相關(guān)知識(shí)以及125 I粒子植入治療方法及原理的宣教;③向患者介紹手術(shù)的過程和手術(shù)中的配合，并告知患者，手術(shù)過程中有醫(yī)生和護(hù)士全程陪伴，為患者創(chuàng)造一個(gè)輕松的環(huán)境和良好的心理氛圍，使患者感到安全和可信。

2.2 術(shù)中護(hù)理:①護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)用品和滅菌的125 I粒子外，還要準(zhǔn)備必要的搶救用品及藥品以備應(yīng)急。②根據(jù)病灶的位置，兼顧最近距離、最佳層面，無重要器官(如動(dòng)脈、神經(jīng)等)，取合適體位，訓(xùn)練患者吸氣、屏氣，隨時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)，患者的意識(shí)、面色及生命體征。③醫(yī)護(hù)人員做好自己和患者輻射防護(hù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理:術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，給予氧氣吸入?；颊呋夭》亢笠脚P48 h后改半臥位，如果過早半臥位，可導(dǎo)致胃下垂，增加吻合口的張力，影響愈合，不利于唾液及口腔分泌物的流出。接好各種引流管并檢查是否引流通暢。并準(zhǔn)確記錄24 h引流量和出入量。

3.2 胸腔閉式引流的觀察及護(hù)理

3.2.1 維持胸管引流通暢:應(yīng)注意檢查引流管是否受壓、折曲、堵塞等。觀察負(fù)壓波動(dòng)是否明顯，并定時(shí)做管外擠壓，若波動(dòng)消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能，應(yīng)及時(shí)尋找原因進(jìn)行正確的處理。嚴(yán)防引流管脫落，如發(fā)生脫落，應(yīng)立即將引流傷口堵住，報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.2 密切觀察引流液的顏色流量及其性質(zhì)并記錄24 h總引流量，若術(shù)后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅、且每小時(shí)超過200 mL連續(xù)4～6 h則提示有出血的可能，應(yīng)加快輸液、輸血速度，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，為二次開胸做好準(zhǔn)備。若引流不暢，則可能導(dǎo)致胸內(nèi)出血，如不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)可引起失血性休克，老年人還可致心率增快，引起心力衰竭，心律失常等心血管并發(fā)癥。

3.3 營養(yǎng)支持:為促進(jìn)吻合口、切口的愈合及機(jī)體早日康復(fù)，除按正常需要補(bǔ)液和用抗生素防止感染外，還可輸新鮮血液、血漿及蛋白制品。拔管后可調(diào)節(jié)營養(yǎng)合理的流質(zhì)飲食［2］，采取少食多餐的方法，防止進(jìn)食過急、過量。

3.4 放射防護(hù)［3］:①患者回病房后，盡量住單人房間，避免到其他病房走動(dòng)，以減少對(duì)其他患者的輻射。②家屬盡量保持在1 m以上的距離陪護(hù)患者，防止長時(shí)間受輻射，影響身體健康。孕婦及兒童不宜接觸患者，避免對(duì)他們的輻射。③醫(yī)護(hù)人員要具備熟練的操作技能，各種治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，縮短受照射的時(shí)間。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 防止肺部并發(fā)癥

3.4.1.1 患者清醒后改為半臥位，幫助患者翻身，拍背、鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰。如咳不出痰，可作霧化吸入或鼻導(dǎo)管吸痰，氣管鏡吸痰或氣管切開。

3.4.1.2 術(shù)后早期活動(dòng)，可促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能的恢復(fù)，有利胸腔引流，振奮患者精神，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

3.4.1.3 出血及血腫:腫瘤組織血供豐富，穿刺針誤穿入血管的可能性大，因此監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，了解有無內(nèi)出血先兆;觀察有無胸悶、氣急、咳嗽、咯血等氣胸癥狀。

3.4.1.4 氣胸:嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等不適，及時(shí)檢查引流管附近有無腫脹及捻發(fā)音，注意呼吸音有無減弱、引流管側(cè)背部語顫有無減弱，如發(fā)生異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)給予吸氧，行立位胸部攝片、閉式胸腔引流。

3.4.1.5 125 I粒子的肺栓塞:肺栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，125 I粒子作為異物可使組織損傷，在短時(shí)間內(nèi)患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困難等表現(xiàn)。因此，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。

3.4.2 防止吻合瘺:吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10 d，術(shù)后應(yīng)注意:①矯正低蛋白血癥。②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力。③加強(qiáng)患者飲食護(hù)理與監(jiān)護(hù)。

3.4.3 防止急性胃擴(kuò)張:患者突然心慌、氣急、胸脹滿，煩躁不安，時(shí)間長了會(huì)引起血壓下降造成休克，及時(shí)給予持續(xù)胃腸減壓并積極治療休克，輸血、補(bǔ)液、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

3.5 口腔護(hù)理:患者術(shù)后禁食期間，給予口腔護(hù)理，每日用生理鹽水棉球擰干擦試口腔，棉球擰至不滴水為宜，防止患者有惡心感，保持口腔清潔，口唇濕潤，防止口唇裂及口腔感染。

3.6 心理護(hù)理:患者因患癌癥，害怕手術(shù)，疼痛而焦慮，恐懼，悲觀、失望、應(yīng)做好患者心理護(hù)理，及時(shí)了解患者的心理及時(shí)給予疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，安全完成手術(shù)。

4 出院指導(dǎo)

在125 I粒子植入半年內(nèi)，患者家屬應(yīng)控制與患者接觸的時(shí)間、距離，重視屏蔽防護(hù)，盡量避免與患者密切接觸，兒童、孕婦及體質(zhì)虛弱、免疫機(jī)制受損的人與患者盡量保持＞2 m距離;治療期間125 I粒子可能脫落，尤其是淺表管腔的125 I粒子易脫落，一旦脫落，應(yīng)用湯匙撿起放于含水的密閉容器中，存放于人少走動(dòng)的地方，并立即通知醫(yī)院處理或送回醫(yī)院同位素室;術(shù)后3、6、12月進(jìn)行體格檢查，作掃描和肺功能檢查，每次復(fù)查應(yīng)主動(dòng)說明125 I粒子植入時(shí)間，以便醫(yī)院安排合適的病床及采取相應(yīng)的輻射防護(hù)措施;術(shù)后12個(gè)月中如果沒有跡象表明復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，將檢查時(shí)間延長為每6個(gè)月1次，有異常不適及時(shí)就診或與醫(yī)院電話聯(lián)系，以便及時(shí)處理。

5 小結(jié)

放射性125 I粒子植入，是治療腫瘤的一種安全有效的新技術(shù)。在60例125 I粒子植入患者的護(hù)理過程中，我們應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在和潛在的護(hù)理問題及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，通過連續(xù)性的護(hù)理，取得患者的密切配合，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，完成了組織間放射治療過程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)均獲得成功［4］的重要保證。

［1］ 童乾綱，樊樹峰，張家興，等.自膨式帶膜食管支架在惡性食管狹窄患者中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2002，11(6):439－441.

［2］ 王耀鵬.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，20(2):39.

［3］ 王俊杰，張福軍.放射性粒子組織間近距離治療前列腺癌［M］.2 版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:250－251.

［4］ 呂進(jìn)，曹秀峰，朱斌，等.術(shù)中聯(lián)合125 I粒子植入治療中晚期食管鱗癌前瞻性研究［J］.中華外科雜志，2010，48(5):338－341.