吳秋萍，余 菊，張 燕，解 艷

(江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從周?chē)o脈導(dǎo)入末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療者的治療。其中，需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者，PICC置管是一種安全、可靠的選擇，它避免了反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死［1］。近年來(lái)，隨著PICC的廣泛使用，人們對(duì)其并發(fā)癥的防治積累了許多經(jīng)驗(yàn)，靜脈炎是PICC應(yīng)用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，合理的PICC的維護(hù)至關(guān)重要。2009年1月至2013年1月，我科共為120例血液病患者應(yīng)用PICC，本文將PICC靜脈炎的原因和護(hù)理預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月至2013年1月我科放置外周中心靜脈導(dǎo)管患者120例，男79例，女41例，年齡21～60歲，平均年齡35.6歲，白血病74例，淋巴瘤24例，多發(fā)性骨髓瘤22例。

1.2 方法:首選貴要靜脈，次選正中靜脈，末選頭靜脈。環(huán)境準(zhǔn)備:操作室內(nèi)半小時(shí)內(nèi)無(wú)人打掃。操作人員:具有PICC穿刺資格證書(shū)的護(hù)理人員。常規(guī)選擇右手臂，在預(yù)穿刺部位10 cm以上扎止血帶。先用皮尺測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間距離，常規(guī)消毒范圍上、下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣，鋪洞巾后穿刺。穿刺者一手固定皮膚，另一手以15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后減小穿刺角度，緩慢推進(jìn)1～2 cm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨(dú)向前推進(jìn)外插管鞘，左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端外上方的靜脈之血，右手撤出針芯，固定好鞘管。插管鞘下方墊無(wú)菌紗布，自插管鞘處緩慢勻速置入PICC導(dǎo)管，插管至預(yù)定長(zhǎng)度后從血管撤出插管鞘。保留體外5～6 cm以安裝連接器，用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，安裝肝素帽，在穿刺點(diǎn)上方放置無(wú)菌紗布，透氣敷貼固定，用彈力繃帶繞穿刺點(diǎn)一圈，以防出血，常規(guī)用全胸片定位證實(shí)導(dǎo)管末端位置在第三胸椎與第四胸椎之間，相當(dāng)于上腔靜脈處方可輸液。

2 結(jié)果

120例患者中一次性置管成功115例，成功率95.8%，至化療結(jié)束發(fā)生靜脈炎11例、導(dǎo)管堵塞3例、靜脈血栓1例、導(dǎo)管相關(guān)感染1例，靜脈炎的發(fā)生率居首位。

3 靜脈炎的原因及預(yù)防對(duì)策

3.1 靜脈炎的原因:靜脈炎是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率2.6% ～9.7%［2］。主要表現(xiàn)為靜脈出現(xiàn)條索狀紅暈、疼痛、腫脹、發(fā)熱。常見(jiàn)的靜脈炎分為血栓性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和機(jī)械性靜脈炎。①血栓性靜脈炎發(fā)生:與PICC導(dǎo)管選擇、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管局部固定、患者凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)［3］。②化學(xué)性靜脈炎:與局部血管位置及血流量有關(guān)，有資料表明，不同部位的回心血量是不同的:外周靜脈血流量為1 mL/min，腋靜脈血流量為300 mL/min，鎖骨下靜脈 1500 mL/min，上腔靜脈 2500 mL/min［4］，加之化療藥本身對(duì)血管有很強(qiáng)的刺激性，這可能是病人局部出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎的原因之一。③機(jī)械性靜脈炎:與反復(fù)機(jī)械刺激有關(guān)，盡量選擇貴要靜脈穿刺，提高一次性穿刺成功率，因?yàn)楣軓酱?，靜脈瓣少。插管動(dòng)作輕柔，用力不要過(guò)猛，避免損傷血管內(nèi)壁。置管后，若病人主訴沿著導(dǎo)管走行方向疼痛，則有可能發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生時(shí)間一般在置管1周內(nèi)［5］。

3.2 預(yù)防對(duì)策:①?lài)?yán)格執(zhí)行正確的操作流程，PICC置管應(yīng)由有資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行。②選擇合適的導(dǎo)管，送管位置恰當(dāng)，導(dǎo)管固定妥當(dāng)，可有效地降低血栓性靜脈炎的發(fā)生。③嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒時(shí)消毒劑不宜過(guò)多，且要等到晾干后再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入血管造成化學(xué)性靜脈炎。④盡可能選擇貴要靜脈，送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。羅奕［6］報(bào)道貴要靜脈穿刺一次性成功率92.3%，而頭靜脈為57.1%，且頭靜脈留置時(shí)間短。⑤盡量選擇硅膠細(xì)孔徑的PICC導(dǎo)管，避免應(yīng)用聚乙烯類(lèi)和硅橡膠導(dǎo)管。硅膠細(xì)孔徑PICC導(dǎo)管是一種極柔軟的高彈性親水性導(dǎo)管，對(duì)血管壁和周?chē)M織的損傷極小，其血栓性靜脈炎的發(fā)生率在5%以下［7］。⑥置管時(shí)使用無(wú)滑石粉的橡膠手套，或用生理鹽水將手套徹底沖洗后在進(jìn)行操作。⑦置管后常規(guī)進(jìn)行全胸片檢查，觀察導(dǎo)管的位置，插管不到位最多見(jiàn)的并發(fā)癥就是靜脈炎［8］。⑧加強(qiáng)置管后的護(hù)理，置管后6 h使用毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上方5 cm處，4～5次/d，持續(xù)5 d，置管后24 h內(nèi)換藥一次，此后每周換藥2次，有滲血、滲液時(shí)或?qū)Ч苊摮霾糠治鹪偎腿胙軆?nèi)，以防止局部皮膚表面細(xì)菌侵入血管，造成細(xì)菌性靜脈炎。⑨每次輸完刺激性的液體應(yīng)用NS正壓沖洗導(dǎo)管。⑩靜脈治療間歇期每周PICC維護(hù)及沖洗導(dǎo)管1次并予以正壓封管、更換貼膜和肝素冒。

3 靜脈炎的處理

由于PICC留置時(shí)間比較長(zhǎng)，反復(fù)使用化療藥物，化療藥物不良刺激常引起沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、痛的現(xiàn)象，局部可以予熱毛巾隔熱濕敷，4次/d，15 min/次、75%酒精濕敷每天1次，每次半小時(shí)，還可以使用如意金黃散加入醋和麻油調(diào)和成糊狀外敷紅腫處，機(jī)械性靜脈炎，雖未見(jiàn)紅腫也應(yīng)用消炎止痛敷2次/d，抬高手臂，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，若3 d后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)拔除導(dǎo)管，用喜療妥軟膏+TDP局部照射3次/d，30 min/次，或50%硫酸鎂100 mL+地塞米松5 mg+TDP局部照射 3 次/d，30 min/次［9］。

PICC是一種很好的為腫瘤患者提供長(zhǎng)期治療的途徑。但是PICC在腫瘤患者的應(yīng)用過(guò)程中，難免出現(xiàn)并發(fā)癥，需要正確而有效的日常導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)。專(zhuān)業(yè)科學(xué)的宣教和指導(dǎo)，積極預(yù)防和正確處理PICC各種并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，以延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，使外周中心靜脈置管發(fā)揮應(yīng)有的效能。

［1］ Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies.Support Care Cancer，2003，11(12):790 －794.

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［9］ Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies［J］.Support Care Cancer，2003，11(12):790 －794.