沙啟梅，劉 慧

(1山東省警官總醫(yī)院，濟(jì)南250002;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

患者女，30歲，因吞咽不適3個(gè)月、發(fā)現(xiàn)食管黏膜下占位1個(gè)月于2012年2月13日收入山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院。胃鏡檢查見(jiàn)距門齒30～35 cm處食管黏膜下隆起，約5 cm×3 cm大小，表面光滑。超聲內(nèi)鏡(EUS)示起源于食管固有肌層的低回聲病灶。行經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(Submucosal Tunnelling Endoscopic Resection，STER):①以生理鹽水沖洗食管后標(biāo)記病變，于距腫瘤上緣6 cm(距門齒24 cm)處食管黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，縱行切開(kāi)黏膜層至黏膜下層，建立隧道上口;②建立黏膜下隧道并逐漸下行以完全暴露瘤體，分離瘤體周圍肌層組織;③切除腫瘤送病理檢查，行隧道內(nèi)止血，鈦夾關(guān)閉隧道口。病理診斷:(食管肌層腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化考慮平滑肌瘤(體積5 cm×2．5 cm ×2 cm)。免疫組化:SMA(+)，CD117(－)，Dog－1(－)，Ki-67(+)。患者術(shù)后無(wú)氣胸、縱隔氣腫、遲發(fā)出血、食管漏、縱隔或胸腔感染等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后胃腸減壓時(shí)間為3 d，第4天開(kāi)始進(jìn)食，第7天出院。隨診至2013年12月24日行胃鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常。

討論:近年來(lái)，食管固有肌層腫瘤的發(fā)病率逐年增高，雖大部分為良性腫瘤，但隨瘤體增大可能發(fā)生惡變、出血、梗阻、壓迫重要臟器等一系列嚴(yán)重問(wèn)題，故仍需要早期切除;且多數(shù)患者心理壓力大，有切除腫瘤的強(qiáng)烈要求。由于食管固有肌層腫瘤病變層次深，既往多采用外科手術(shù)切除腫瘤，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者難以接受。目前，內(nèi)鏡下治療技術(shù)顯著提高，特別是2010年中國(guó)學(xué)者借鑒經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)［1］(Peroral Endoscopic Myotomy，POEM)發(fā)明了STER技術(shù)。2010年9月上海中山醫(yī)院在國(guó)際上首先應(yīng)用STER技術(shù)行食管黏膜下腫瘤切除，2011年9月南方醫(yī)院實(shí)施廣東省第一例STER技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤的手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院于2011年11月2日實(shí)施山東省首例STER技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤的手術(shù)，至2013年1月共對(duì)52例經(jīng)EUS確診的食管固有肌層腫瘤患者行STER治療，均達(dá)到創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、治療效果好的目的。本例為STER技術(shù)治療的52例食管固有肌層腫瘤患者中平滑肌瘤體積最大的一例，顯著大于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的最大體積3 cm3;且術(shù)后并發(fā)癥少、病理診斷明確，隨訪效果好。因此，筆者認(rèn)為對(duì)EUS診斷的源于固有肌層的食管黏膜下腫瘤，皆可采用STER技術(shù)治療［2］，其優(yōu)點(diǎn)是可一次性完整剝離腫瘤，并保持消化道的完整性;避免內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)引起的消化道瘺和胸腹腔繼發(fā)感染，使通過(guò)內(nèi)鏡手段切除上消化道固有肌層腫瘤變得更加微創(chuàng)和安全，且患者痛苦少。

［1］Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］．Endoscopy，2010，42(6):265-271．

［2］徐美東，姚禮慶．隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管胃疾病應(yīng)用價(jià)值［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15(7):659-661．