劉 鵬，王旺河

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450052;2.河南省人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科 河南 鄭州450003)

開腹膽總管切開探查及常規(guī)的T管引流作為治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式一直延用至今。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的改進(jìn)，改變傳統(tǒng)術(shù)式治療膽總管結(jié)石已成為微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。隨著腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查、“T”管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石技術(shù)的成熟，國內(nèi)外學(xué)者開始腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)一期縫合膽管的研究［1］，腹腔鏡及纖維膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽道結(jié)石，使肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者手術(shù)及術(shù)后痛苦明顯減輕，現(xiàn)分析2004年6月至2012年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查取石術(shù)后一期縫合膽總管128例的治療效果及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例患者，男46例，女82例，年齡21～72歲，平均47歲，術(shù)前均行B超或CT、ERCP檢查示膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石43例，單純肝外膽管結(jié)石63例，膽道蛔蟲8例，肝外膽管及肝內(nèi)膽管均有結(jié)石11例，既往因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)后2例。入院前黃疸28例，術(shù)前肝功異常、膽紅素升高36例，轉(zhuǎn)氨酶升高38例。急診手術(shù)6例，其余為擇期手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，術(shù)晨常規(guī)留置胃管、尿管，黃疸病人術(shù)前常規(guī)給予維生素K1等保肝藥物，合并膽道感染病人給予抗感染治療，手術(shù)常規(guī)采用全麻，全麻成功后建立氣腹、采用四孔法，插入套管及分離鉗，常規(guī)完成LC，切下膽囊，用無損傷抓鉗提起肝十二指腸韌帶漿膜層，用電凝鉤分開膽總管前壁的漿膜層，暴露膽總管前壁用6號針穿刺見膽汁流出后，在膽總管前壁縱行切開約1.0～1.5 cm切口，邊緣出血用電凝或紗布壓迫止血，吸除膽道內(nèi)膽汁，取出部分結(jié)石(或蛔蟲)，下端結(jié)石用吸引器頭逆行擠壓膽總管及十二指腸擠出后用取石鉗取出，然后用細(xì)導(dǎo)尿管插入膽道加壓上下沖洗。將取出的結(jié)石及切下膽囊放入自置膽囊套內(nèi)，待手術(shù)結(jié)束時(shí)取出，將5 mm纖維膽道鏡經(jīng)劍突下10 mm套管，插入膽道，探查膽總管下端及肝內(nèi)膽管各分支，了解有無殘余結(jié)石，狹窄及炎癥程度，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用膽道鏡網(wǎng)籃取石，經(jīng)膽道鏡檢查證實(shí)已取凈結(jié)石，十二指腸乳頭開放正常，用3-0可吸收縫線間斷全層縫合膽管，針距及邊距均為2 mm，生理鹽水沖洗腹腔，擠壓T管周圍或用干紗擦拭看是否有漏膽汁，是否需要加針，常規(guī)肝下放置腹腔引流管，右腋前線引出并固定。

2 結(jié)果

全組128例術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后無腹腔感染及膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后平均開始下床活動時(shí)間為13.8 h，平均手術(shù)時(shí)間 98.2 h，術(shù)中出血平均 15.3 ml，腹腔引流管于48～72 h拔除，有5例患者術(shù)后膽紅素水平下降緩慢，考慮十二指腸乳頭短暫炎性水腫所致。術(shù)后2個月左右常規(guī)B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石.

3 討論

3.1 放置“T”管的諸多弊端 膽總管切開探查術(shù)后是否可以一期縫合一直存在較多爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。焦點(diǎn)在于術(shù)后殘余結(jié)石無法取出，膽漏、膽道的狹窄。本研究認(rèn)為雖然傳統(tǒng)的膽總管切開取石“T”管引流，有利于膽汁引流，減輕了膽總管壓力及Oddis括約肌水腫，避免發(fā)生膽管梗阻導(dǎo)致膽漏，為術(shù)后“T”管造影及取石提供通道。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)放置“T”管有諸多弊端，并發(fā)癥在15.3%［2］。①膽汁大量丟失可引起水電解質(zhì)紊亂;②“T”管意外滑脫造成膽汁性腹膜炎需再次手術(shù);③“T”管放置不當(dāng)可引起膽漏，逆行感染，及術(shù)后拔管困難;④“T”管局部刺激存在膽管壁炎癥、糜爛，誘發(fā)結(jié)石形成;⑤攜帶及護(hù)理不方便，增加了患者痛苦，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用［3］。

3.2 與放置“T”管相比優(yōu)勢 目前腹腔鏡及膽道鏡已普遍使用于臨床，操作技術(shù)日趨成熟，直視下操作，避免了常規(guī)手術(shù)中使用取石鉗及膽道探子的盲目性及粗暴操作引起的損傷，膽道鏡直視下取石網(wǎng)套取結(jié)石，動作輕柔，減少了對膽道壁的損傷，在膽總管下端通暢情況下一期縫合不會發(fā)生膽漏，與放置“T”管相比優(yōu)勢明顯［4］。①住院時(shí)間短、費(fèi)用低，放置“T”管者住院平均時(shí)間為18 d，不放置者為5.6 d;②術(shù)后無大量膽汁丟失，對胃腸道干擾小，消化功能恢復(fù)快;③避免長期攜帶“T”管引起的身體痛苦及其他并發(fā)癥。

3.3 膽總管探查切口一期縫合的適應(yīng)癥［5-6］①無明顯的黃疸，排除壺腹腫瘤;②術(shù)中膽道鏡探查證實(shí)結(jié)石已取凈無殘余結(jié)石者;③肝內(nèi)膽管結(jié)石位于左右肝管及一、二級膽管，膽道鏡能順利完成各種操作者;④常規(guī)術(shù)前行B超及MRCP證實(shí)膽道下端通暢無狹窄、十二指腸乳頭功能正常，膽道鏡能夠順利通過十二指腸;⑤無明顯膽管炎及急性胰腺炎，膽總管直徑＞1 cm者。一期縫合的禁忌證:①肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石或膽總管殘余結(jié)石不能取凈者;②膽總管下端狹窄需“T”管支撐;③術(shù)中操作時(shí)間長，需反復(fù)取石者;④全身情況差，或惡病質(zhì)者;⑤化膿性膽管炎，膽管壁水腫明顯者。

3.4 腹腔鏡膽總管切開取石纖維膽道鏡探查的并發(fā)癥及注意點(diǎn) 腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查及膽總管一期縫合，主要存在膽漏、膽總管狹窄和膽道殘留結(jié)石等并發(fā)癥，要嚴(yán)格掌握膽總管探查一期縫合的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)操作技術(shù)，必須保證膽道下端通暢及縫合技術(shù)滿意，一般不會發(fā)生膽漏或膽道狹窄。膽漏的發(fā)生系術(shù)者膽管切口縫合技術(shù)、選擇縫合材料或助手牽拉配合的問題，少數(shù)病例系術(shù)式選擇不當(dāng)［7］。因此，縫合時(shí)掌握好合適的邊距與針距，勿將膽管壁縫合過多，可以減少膽漏及膽管狹窄的發(fā)生。腹腔引流管也很重要，術(shù)后常規(guī)應(yīng)放置引流管48～72 h。防止肝下積液引起腹腔感染及膽漏，如果發(fā)生膽漏，只要保持引流管通暢，術(shù)后隨著周圍組織的粘連可自行閉合，無需特殊處理.一期縫合的適應(yīng)證不是絕對的，應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，不能為盲目追求一期縫合而輕易放棄“T”管引流以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究認(rèn)為膽總管探查后，確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄、無明顯炎癥，下端通暢，應(yīng)用腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石膽總管一期縫合術(shù)式效果好，保護(hù)了Oddis括約肌的功能，符合生理需要，減輕了病人的痛苦，節(jié)約了住院時(shí)間及費(fèi)用，值得臨床推廣［8］。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及熟練操作技能，腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合術(shù)是安全有效、實(shí)用的。

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［3］沈火劍，季福，李可為，等.腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合療效的薈萃分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):681-685.

［4］禹正揚(yáng)，何生，李靜，等.膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(1):41-43.

［5］李茂竹，謝國琦.膽管探查后膽總管一期縫合術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，18(1):15-17.

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［7］陳安平，趙聰，索運(yùn)生，等.腹腔鏡膽總管探查即時(shí)縫合術(shù)832例報(bào)告［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3):15-18.

［8］江海光.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石膽總管一期縫合48例分析［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(20):1860-1861.