郭二朝

(汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南平頂山 467500)

腦梗死后腦出血是臨床常見急癥之一，因該類患者大多有應(yīng)用抗凝藥物史，故腦出血后凝血不易，容易導(dǎo)致出血量加大，給手術(shù)及保守治療造成困難，嚴(yán)重影響預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡。汝州市第一人民醫(yī)院采用靜脈應(yīng)用去氨加壓素針臨床觀察效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 收集汝州市第一人民醫(yī)院2007年8月至2013年6月腦梗死后腦出血患者24例，年齡32～76歲，腦梗死距腦出血時間3 d～5 a，18例入院時仍應(yīng)用腸溶阿斯匹林和活血化淤中藥，其他患者間斷應(yīng)用此類藥物。手術(shù)病人16例(微創(chuàng)6例，開顱10例)，保守治療8例。

1.2 方法 24例腦梗死后腦出血病人中，16例患者不論出血量大小、手術(shù)與否，入院后均給與靜脈滴注去氨加壓素針，每日3次，每次20～25 μg。劑量視年齡大小而定，年齡大于70歲可以適當(dāng)減量至20 μg，用藥1周后復(fù)查CT，根據(jù)CT片出血情況決定藥物的調(diào)整，如果出血量沒有變化或有吸收可減量用藥，用藥次數(shù)逐漸減至每日2次用3 d，再減至每日1次用3 d，之后停藥。如果出血量增多或手術(shù)后血腫腔有出血，繼續(xù)原量應(yīng)用3～7 d后，復(fù)查CT，依CT片情況同法減藥。8例沒有應(yīng)用去氨加壓素針，比較這兩組病人的療效。

2 結(jié)果

24例病人中8例沒有應(yīng)用靜脈滴注去氨加壓素針，這8例中5例行手術(shù)治療，3例術(shù)后因再出血死亡，1例術(shù)后再出血經(jīng)保守治療得到控制，再出血率80%。保守治療3例，2例出血量有增加，繼續(xù)保守治療治愈，再出血率66.6%。16例行手術(shù)治療，軟通道微創(chuàng)手術(shù)6例，再出血2例，再出血率33.3%，2次微創(chuàng)手術(shù)治愈。開顱手術(shù)10例，2例術(shù)后血腫腔有少量血腫，再出血率20%，經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

臨床上腦梗死后腦出血病人再出血是1個非常棘手的問題，直接影響著病人的治療效果，有報道該類病人治療效果不好［1］。原因有以下幾方面:①該類病人梗死后均口服腸溶阿斯匹林或活血化淤中藥，使血液處于抗凝狀態(tài)，有再出血的風(fēng)險，一旦出血，止血困難。②已患腦梗死的病人，有動脈硬化存在，有高血脂、高血壓、糖尿病原發(fā)病存在，身體基礎(chǔ)條件不好，并發(fā)癥多，治療效果差。③該類病人死亡率高并發(fā)癥多。

腸溶阿斯匹林主要作用是抗血小板聚集，降低血小板粘附率，阻止血栓的形成。過去口服，每晚1次，25～50 mg?，F(xiàn)在內(nèi)科對于腦梗死后的病人，口服，每日100 mg或大于100 mg。凌峰教授曾經(jīng)提出，對于腦梗死后腦出血病人，如果不用腸溶阿斯匹林是否會減少出血或不出血，過去曾有報道抗血小板和抗凝治療增加腦梗死病人的再出血率［2］，作者的體會是應(yīng)用腸溶阿斯匹林增加出血機(jī)會，但更重要的是量的應(yīng)用，用量應(yīng)因人而異，正常人預(yù)防應(yīng)以每日50 mg為佳，既起到作用又不出現(xiàn)并發(fā)癥，一般較安全;用量過大，會出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)等并發(fā)癥。關(guān)于阿司匹林用量經(jīng)多方面研究，多數(shù)認(rèn)為每日1次，每次50 mg，即微量阿司匹林防止急性缺血性腦血管病為最佳劑量。每日50 mg阿司匹林可達(dá)到抑制血小板TXA2合成，抑制5-HT釋放，小劑量阿司匹林對血小板累積起到抑制作用，同時又減少了阿司匹林引起出血等副作用［3］。腦梗死急性期可按內(nèi)科用量應(yīng)用。

活血化淤中成藥:腦心通等機(jī)理仍然是降低血小板粘附率，延長凝血時間，降低血漿粘度。不論是保守治療用藥止血或手術(shù)止血，這類藥物的應(yīng)用對該類病人出現(xiàn)出血時止血造成了困難，要想得到好的止血效果，必須找到一種能夠?qū)惯@些藥物機(jī)理的藥物。去氨加壓素針就是這樣一類藥物，它的藥物適應(yīng)癥適用于藥物誘發(fā)的血小板機(jī)能障礙及不明病因所致出血時間延長的患者，使延長的出血時間縮短或恢復(fù)正常。藥物說明書用法用量:控制出血或手術(shù)前預(yù)防出血，按體重0.3 μg/kg的劑量，用生理鹽水稀釋到50～100 ml，在15～30 min內(nèi)靜脈滴注;若效果顯著，可間隔時間為6～12 h重復(fù)給藥1～2次;若再次重復(fù)給藥可能會降低療效。參考藥物說明書用法用量，本組病例的用藥方法取得了良好的止血效果。

本組沒有應(yīng)用去氨加壓素的病人是我們當(dāng)時不了解該藥對抗腸溶阿斯匹林的藥物機(jī)理，感覺此類病人治療再出血幾率大效果差。通過應(yīng)用這種藥物，對這類病人的治療觀察止血效果滿意，對此類病人的治療充滿了信心。筆者體會，開顱適應(yīng)癥的病人手術(shù)直視下徹底止血，術(shù)后加用去氨加壓素效果好再出血率最低;微創(chuàng)適應(yīng)癥的病人因不能直視下徹底止血，再出血率可能較開顱手術(shù)高一點(diǎn)，但可多次微創(chuàng)手術(shù);出血量少保守治療的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量及時處理，但應(yīng)用去氨加壓素后明顯降低了再出血率。

通過本組病例的觀察治療體會，去氨加壓素的應(yīng)用對腦梗死后腦出血病人預(yù)防再出血止血效果好，結(jié)果滿意，值得推薦。

［1］馬連萍，苗成，劉惠萍.腦梗塞出血轉(zhuǎn)化相關(guān)危險因素分析及轉(zhuǎn)歸［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，(7):43-44.

［2］邵自強(qiáng)，王國相，焦勁松.抗血小板和抗凝治療與梗塞后腦出血的相關(guān)性［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2005，(5):269-271.

［3］劉合玉.腦血管疾病治療方法與重癥救護(hù)［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:70.