葉大文，顧 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博

我科2008年3月～2012年1月共計(jì)收治輸尿管內(nèi)支架管異位患者17 例，均應(yīng)用輸尿管鏡成功取除，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組17 例患者，男9 例，女8 例;年齡24～62 歲，平均年齡48.4 歲。置管時(shí)間14～90 d。置管原因分別為:腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石1 例，腎盂切開(kāi)取石術(shù)9 例，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)7 例。17 例患者均置入雙J 管，其中普通雙J 管12 例，進(jìn)口雙J 管5 例。其中2 例患者訴來(lái)院前反復(fù)出現(xiàn)患側(cè)腰腹脹痛，并伴有畏寒、發(fā)熱，入院后行腹部X 線平片證實(shí)內(nèi)支架管上移異位。

1.2 方法 本組17 例患者均于外院行手術(shù)取石治療，來(lái)院后常規(guī)行膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)支架管，行腹部X 線平片提示雙J 管下端位于輸尿管內(nèi)。應(yīng)用Wolf 8/9.8F 輸尿管鏡、異物鉗。以鹽酸利多卡因膠漿行尿道表面麻醉，麻醉成功后，在等滲液持續(xù)低壓沖洗下，直視下進(jìn)境，進(jìn)入輸尿管后以異物鉗鉗夾取除內(nèi)支架管。

2 結(jié)果

本組17 例，均成功取除內(nèi)支架管。

3 討論

隨著雙J 管作為輸尿管內(nèi)支架管的廣泛臨床應(yīng)用，雙J管上移異位成為上尿路手術(shù)并發(fā)癥之一，雖然其發(fā)生僅為0.6%～3.5%，但給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失?？紤]與以下因素有關(guān):(1)雙J 管長(zhǎng)度不夠:單一型號(hào)的雙J 管不能適合所有患者。一般雙J 管兩卷曲間長(zhǎng)度為22 cm～26 cm，這不適用于所有患者，尤其是輸尿管較長(zhǎng)的患者。(2)放置不當(dāng):術(shù)中未將雙J 管放入膀胱，在腎盂中盤(pán)曲過(guò)多，未達(dá)到膀胱內(nèi)或膀胱內(nèi)留置過(guò)少。(3)術(shù)中將雙J 管遠(yuǎn)端已放入膀胱，但在將近端放入腎盂時(shí)不慎上拉，從而使雙J 管遠(yuǎn)端進(jìn)入輸尿管。(4)導(dǎo)管的質(zhì)量問(wèn)題。特別是導(dǎo)管的彎曲度和彈性。理想的導(dǎo)管應(yīng)有良好的彈性，留置后能保持原形，兩端的彎曲度在放置后應(yīng)＞180°。因此，在選擇雙J 管時(shí)，一定要注意導(dǎo)管的質(zhì)量。(5)與腎臟隨呼吸的上下移動(dòng)或輸尿管下段的不規(guī)則蠕動(dòng)收縮有關(guān)。特別是在腎積水嚴(yán)重，腎盂及其上端活動(dòng)空間大時(shí)應(yīng)注意。部分基層醫(yī)院以硅膠管作內(nèi)支架管。由于硅膠管頂端無(wú)彎曲，從而更容易發(fā)生移位［1］。

本組17 例患者均置入雙J 管，其中普通雙J 管12 例，進(jìn)口雙J 管5 例。輸尿管鏡取管術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腹部X 線平片檢查，以明確支架管上移后所處位置、遠(yuǎn)端彎曲程度以及是否繼發(fā)結(jié)石。若支架管僅移位至輸尿管下段內(nèi)，無(wú)其他嚴(yán)重合并癥者，多可在尿道表面麻醉下順利完成。本組17 例均在尿道表面麻醉下成功取管。若支架管移位至輸尿管中、上段時(shí)則應(yīng)考慮在硬膜外麻醉或其它麻醉方式下完成，但因女性患者尿道短，尿道、輸尿管開(kāi)口、輸尿管之間存在之角度較小，亦可嘗試表面麻醉下取管，進(jìn)鏡前適當(dāng)肌注解痙止痛藥，可提高拔管成功率。在等滲液持續(xù)低壓沖洗下，進(jìn)入輸尿管上行進(jìn)鏡后即可尋及移位之內(nèi)支架管。若支架管異位處輸尿管黏膜充血水腫，甚至出血等導(dǎo)致視野不清的情況下，切勿盲目置鉗鉗夾、牽拉，以防造成輸尿管?chē)?yán)重?fù)p失—如輸尿管撕裂、脫套等，可連接50 ml 注射器加壓沖洗，確保視野清晰。若遇到輸尿管開(kāi)口相對(duì)狹窄，應(yīng)擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口。進(jìn)鏡后盡可能鉗夾支架管管端，若鉗夾彎曲部位牽拉，易使支架管折疊，直徑增加，容易出現(xiàn)支架管嵌頓于輸尿管開(kāi)口，造成取管困難，強(qiáng)行牽拉易出現(xiàn)輸尿管開(kāi)口撕裂、出血。一旦發(fā)生嵌頓，應(yīng)鉗夾住開(kāi)口處折疊嵌頓支架管，并肌注解痙止痛藥，反復(fù)輕柔試?yán)?，幫助支架管拔出。我們認(rèn)為應(yīng)用輸尿管鏡取除異位內(nèi)支架管成功率高，多數(shù)患者可在尿道表面麻醉下完成，損傷小。應(yīng)用輸尿管鏡取管應(yīng)視為治療內(nèi)支架管異位的首選方法［2-3］。

［1］林 健.雙J 支架管遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)異位25 例臨床分析［J］.中華泌尿外科志，2001，22:576.

［2］周青英，李 宏，黃達(dá)飛.雙J 管移位的分析和處理［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(6):671.

［3］王連渠，卜紅民，閆擁軍，等.輸尿管鏡技術(shù)在治療雙J 管上移中的應(yīng)用(附31 例報(bào)告)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，6:592-594.