熊 安

脊髓型頸椎病是臨床最常見的中年人頸椎病的一種嚴(yán)重類型，目前大多數(shù)患者均傾向于手術(shù)治療［1］。2004年1月～2010年4月我們采用頸前路椎體次全切除、擴(kuò)大減壓、自體髂骨植骨加帶鎖鋼板固定的方法治療脊髓型頸椎病?，F(xiàn)對(duì)經(jīng)篩選后資料完整者39 例進(jìn)行臨床總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39 例患者，男29 例，女10 例，年齡31～72 歲，平均年齡50.9 歲。病程0.5～120 個(gè)月，平均12 個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為雙下肢麻木、沉重、肌張力增高、肌力減退、膝反射亢進(jìn)或出現(xiàn)病理反射:其中上肢受累29 例，肱二、三頭肌反射亢進(jìn)或活躍34 例，一側(cè)或雙側(cè)Hoffman 征陽(yáng)性，Babinski 征陽(yáng)性18 例，痛覺或觸覺一側(cè)或雙側(cè)減退33 例，感覺過敏2 例，無大小便失禁病例，7 例曾出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、言語(yǔ)不清、呃逆、一過性意識(shí)障礙。所有患者術(shù)前常規(guī)攝頸椎正、側(cè)位X 線片、動(dòng)力位X 線片、CT 及MRI 檢查，其中36 例提示有椎體后緣骨贅形成、椎間盤突出，少數(shù)病例有后縱韌帶鈣化。單節(jié)段22 例，多節(jié)段17 例;C3/42 例，C4/51 例;C5/613 例;C6/76 例;C3～51 例;C4～68 例;C5～78 例，其中2 例伴椎體滑脫(C3、C4)。根據(jù)JOA 脊髓功能評(píng)分法0～4 分4例;5～8 分9 例;9～12 分20 例;13～16 分5 例;平均8.4 分。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻(29)例或頸叢+ 基礎(chǔ)麻醉(10)例。取仰臥位，肩背部墊高，頸輕度后伸。39 例均選擇頸前路入路，行頸前右側(cè)斜切口，沿內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入椎體前路。C 臂X 線機(jī)定位，向兩側(cè)剝離頸長(zhǎng)肌達(dá)橫突根部，顯露減壓節(jié)段的上下椎間盤，用撐開口器撐開上下椎體。切除椎間盤及椎體軟骨終板，保留椎體上下骨性終板;次全切除椎體，兩側(cè)達(dá)椎體后緣椎弓根;用薄鉗咬除骨贅，切除增厚或鈣化的后縱韌帶，部分切除鉤椎關(guān)節(jié)，見硬脊膜搏動(dòng)，并用加強(qiáng)龍100 mg 快速?zèng)_擊。取相應(yīng)長(zhǎng)度自體三面皮質(zhì)骨的髂骨支撐植骨，去除椎體牽開器，安放適當(dāng)長(zhǎng)度自鎖頸椎前路鈦板固定。C 臂X 線機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后，放置引流管，逐層縫合皮膚，包扎切口后，頸托制動(dòng)。

1.3 術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù) 給予激素脫水劑，有效抗感染5～7 d;術(shù)后第1 天拔除引流管;在頸托保護(hù)下可坐起或離床活動(dòng)，并攝頸椎正側(cè)X 線片。頸托保護(hù)6～12 周。

1.4 結(jié)果 本組39 例均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。出血量50～270 ml，平均76 ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后2 例短暫性聲音嘶啞，1 例頸部有異物感外，未見其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.5 隨訪 本組39 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，平均14 個(gè)月。植骨塊平均在14 周獲得融合。術(shù)后椎間高度均得到恢復(fù)，未發(fā)生再丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度維持良好。未發(fā)生鋼板、螺釘折斷和滑脫等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能有不同程度改善。依據(jù)JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)11 例，良18 例，好轉(zhuǎn)8 例，2 例無效。

2 討論

1958 年Cloward、Robinson 和Smith 分別報(bào)道前路減壓植骨融合治療脊髓型頸椎病。1960年Bailley 雖對(duì)上述方法作了改進(jìn)，但仍因椎板減壓不徹底(椎體后緣骨贅及增厚、鈣化的后縱韌帶未處理)、椎間高度丟失(難以維持正常頸椎生理弧度)、融合失敗(融合段假關(guān)節(jié)形成)等，手術(shù)效果尤其是遠(yuǎn)期效果不甚滿意。而頸前路次全椎體切除、擴(kuò)大減壓在直觀下進(jìn)行，減壓范圍更大、更廣、更徹底，切除了所有對(duì)神經(jīng)的直接壓迫物，即椎間盤、增厚或鈣化的后縱韌帶、椎后緣的骨贅和部分鉤椎關(guān)節(jié)，因而具有減壓徹底的優(yōu)點(diǎn)。

1964 年Bohler 等首先將鋼板螺釘用于頸前路固定，1970年Orozco 和Tapies 將AO 短節(jié)段H 型鋼板用于頸前路穩(wěn)定手術(shù)。此后，經(jīng)過多次改良，并于1980年由Saspar 推薦采用特殊器械和手術(shù)方式而得到推廣。這一技術(shù)使鋼板螺釘在頸椎即刻穩(wěn)定中的作用受到關(guān)注。目前采用的頸椎帶鎖鋼板系統(tǒng)均由純鈦或鈦合金材料制成，生物相融性和耐腐蝕性良好，強(qiáng)度為鋼的90%，且不具磁性，對(duì)術(shù)后MRI 檢查影響小，有利于脊髓狀況變化的觀察，適用范圍較廣。而且自鎖鈦板鋼板固定使融合節(jié)段即刻穩(wěn)定，使植骨塊不易移動(dòng)、脫落。術(shù)后不需長(zhǎng)期石膏固定，在頸托固定下，有利于早期起床活動(dòng)。又因固定堅(jiān)強(qiáng)，促進(jìn)了植骨塊的融合，同時(shí)因“自鎖”作用，避免了螺釘松動(dòng)、鋼板折斷的機(jī)會(huì)大大減少。

目前椎間植骨融合有單純植骨、Cage 植骨、鈦網(wǎng)植骨及異體植骨。研究認(rèn)為植骨融合術(shù)后椎體間隙高度的保持是確保頸前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵要素。椎間植骨融合可使術(shù)后椎間高度長(zhǎng)期保持，既保證了頸椎體的支持作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機(jī)械應(yīng)力得到正常分散、傳導(dǎo)，既保護(hù)脊髓及神經(jīng)根免受生理性刺激和損傷，同時(shí)并能明顯減緩臨近節(jié)段退變，而椎間隙高度不丟失也可明顯降低植骨塊及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位的可能，故而使頸前路減壓術(shù)療效長(zhǎng)期保存。本術(shù)式采用自體髂嵴三面皮質(zhì)骨椎間植骨具有良好的融合性，機(jī)械強(qiáng)度也高，已成為頸椎前路手術(shù)植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，髂嵴有堅(jiān)強(qiáng)的三面皮質(zhì)骨具有良好的椎間支撐穩(wěn)定性，由于接觸面積大，融合率高，晚期植骨吸收、內(nèi)固定失敗率較低的優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)顯示，對(duì)于單節(jié)段椎間植骨融合率可達(dá)92%～97%，多節(jié)段融合率僅有65%～75%［3］，Samartzis等曾報(bào)告融合率高達(dá)97.5%［4］。

脊髓型頸椎病采用頸前路、椎體次全切除、擴(kuò)大減壓、自體髂骨植骨、自鎖鋼板固定術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，切口暴露簡(jiǎn)便，而且具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)切除了所有對(duì)神經(jīng)的直接壓迫物(即椎間盤、增厚或鈣化后縱韌帶及部分鉤椎關(guān)節(jié))，減壓徹底;(2)椎體次全切除后一方面擴(kuò)大了椎管矢狀徑，消除了頸椎病發(fā)生的一個(gè)主要原因基礎(chǔ)，另一方面擴(kuò)大了椎管面積，為神經(jīng)恢復(fù)提供了有效地生理空間，并為黃韌帶肥厚或褶皺產(chǎn)生的神經(jīng)后方壓迫提供了緩沖空間;(3)保留椎體終板的內(nèi)固定植骨融合最大程度保留頸椎骨性支架，維持了頸椎骨性高度，生理曲度和椎管容積，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，避免融合節(jié)段相鄰椎體的退變而產(chǎn)生新的臨床癥狀;(4)擴(kuò)大性椎管減壓，給術(shù)者帶來更大手術(shù)視野和操作空間，減壓在直視下進(jìn)行，各種薄型椎板咬骨鉗、小刮匙和微型磨鉆為徹底減壓提供了有效手段。

術(shù)中需注意:(1)在次全切除椎體時(shí)，兩側(cè)注意不要超過椎弓根，避免過度減壓和損傷椎動(dòng)脈;(2)切除后縱韌帶時(shí)，操作要輕柔、仔細(xì)，用神經(jīng)剝離器分離后縱韌帶和硬膜，防止脊髓和硬脊膜損傷，尤其是后縱韌帶與硬脊膜有粘連者;(3)切除椎體后緣骨贅時(shí)，注意不要加重神經(jīng)損傷;(4)切除部分鉤椎關(guān)節(jié)時(shí)，最好直視神經(jīng)根，以防神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷。

［1］Boyce RH，Wang JC.Evaluation of neck pain，radiculopathy，and myelopathy:imaging，conservative treatment，and surgical indications［J］.Instr Coupe Lect，2003，52(3):489.

［2］吳廣森，靳安民.頸椎前路椎間融合植入材料和方法的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12(4):305.

［3］Glattes RC，Taylor B，Riew KD.Anterior corpectomy or multilevel discectomy［J］.Technigues in Orthopaedics，2003，17:382.

［4］Smartzis D，Shen FH，Matthews DK，et al.Comparision of allograft to autograft in multilevel anterior cervical discectomy and fusion with rigid plate fixation［J］.Spine J，2003，3(6):451.