沙元霞

臨床上全肺切除常用于中央型肺癌、外傷性支氣管斷裂及肺結(jié)核、肺部囊腫引起的一側(cè)毀損肺等，全肺切除是一種治療手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此，術(shù)前和術(shù)后護(hù)理直接影響患者的康復(fù)。我院2003年6月～2011年l0月經(jīng)術(shù)前CT 及纖維支氣管鏡檢查確診為中央型肺癌而行一側(cè)全肺切除12 例，均康復(fù)出院。現(xiàn)就其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2003年6 月～2011年10月我院行中央型肺癌一側(cè)全肺切除12 例，男11 例，女1 例;年齡57－68 歲。其中左全肺切除10 例，右全肺切除2 例。術(shù)后切口感染2 例，經(jīng)換藥治愈;并發(fā)呼吸衰竭1 例，經(jīng)呼吸支持治療3 d 后痊愈，其余均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理(1)改善呼吸功能:主動(dòng)鍛煉肺活量，白天每2 h/次，每次做深呼吸、屏氣8～10 次。加強(qiáng)心功能鍛煉每天爬樓2 次，每次爬3 樓以上，中間盡量減少休息。訓(xùn)練患者腹式呼吸及主動(dòng)咳嗽咳痰，對(duì)于吸煙的患者要?jiǎng)衿浣錈煟话憬錈? 周。(2)吸氧3 L/min，30 min/次，2 次/d，增加氧儲(chǔ)備。術(shù)前做痰培養(yǎng)以利術(shù)后指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，控制感染。(3)心理護(hù)理:護(hù)理人員要注意觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，應(yīng)用相關(guān)知識(shí)給予關(guān)心體貼以及必要的健康教育，重點(diǎn)了解該患者的特點(diǎn)及預(yù)后情況，主動(dòng)熱情地讓患者對(duì)自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生依賴、信任感，增強(qiáng)治療信心，配合治療和護(hù)理，順利度過(guò)圍手術(shù)期。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧3 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓的變化。及時(shí)處理呼吸道分泌物并保持濕化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢，以便達(dá)到有效給氧。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血壓、心率維持在正常范圍。血氧飽和度應(yīng)保持在95%以上;中心靜脈壓6～12 cmH2O。患者術(shù)后因疼痛等原因呼吸較淺快，大多在20～35 次之間，若呼吸幅度大而快(＞35 次/min)，則應(yīng)注意有無(wú)呼吸衰竭的發(fā)生;如術(shù)后心率加快，血氧飽和度下降，氣管偏向健側(cè)，往往是縱隔受壓、移位所致，應(yīng)高度重視及時(shí)處理。術(shù)后出現(xiàn)心律失常、心衰應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗心律失常及強(qiáng)心藥物［1］。

2.2.2 輸液護(hù)理 一側(cè)肺全切除后，全部的肺循環(huán)及氣體交換集中在一側(cè)健肺，導(dǎo)致健肺負(fù)荷過(guò)重，分泌物增多，還可導(dǎo)致因肺血管床容量急劇減少，而心臟后負(fù)荷增加，若輸液過(guò)多、過(guò)快，易誘發(fā)肺水腫和左心衰竭，所以護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格限制輸液總量及輸液速度，一般24 h 輸液量限制在1 000～1 500 ml，滴速20～30 滴/min 為宜，出量略大于入量［1］，也可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)解，輸液量寧少勿多。對(duì)于劇烈咳嗽，咳較多稀薄泡沫樣痰時(shí)應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生，及早通知醫(yī)生處理［2］。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 全肺切除后，肺循環(huán)血流重新分配，健側(cè)肺血流量增多、壓力增大，血管壁滲透性強(qiáng)，使健側(cè)肺泡分泌物多。因此，消除呼吸道分泌物，維持氣道通暢是確保手術(shù)成功的重要措施。患者清醒后即鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，間斷拍背鼓勵(lì)患者咳嗽，對(duì)于切口疼痛不敢咳嗽者可幫患者輕壓傷口，在胸骨上緣處按壓氣管刺激咳嗽;術(shù)后常規(guī)霧化吸人，每日3次，每次15 min;術(shù)后24 h 內(nèi)拍床旁胸片以明確肺部情況及患側(cè)胸腔滲液量，防止?jié)B液浸泡氣管殘端，導(dǎo)致殘端破裂形成支氣管胸模瘺［3］。

2.2.4 胸腔引流管護(hù)理 一側(cè)肺全切除后，留置胸腔閉式引流管的目的是引流胸腔內(nèi)較多的積氣、積液。放置的引流管用血管鉗夾閉，根據(jù)患者的胸內(nèi)壓情況做短時(shí)間的開(kāi)放，1 次放液量不能超過(guò)500 ml。如胸膜腔壓力增高，有大量積液、積氣，應(yīng)開(kāi)放胸腔閉式引流管，開(kāi)放胸引管的指征和方法:(1)有失血征象，且呼吸急促，氣管向健側(cè)偏斜;(2)開(kāi)放時(shí)應(yīng)控制胸腔閉式引流管，緩慢防出胸腔內(nèi)的氣體和液體，切忌短時(shí)間內(nèi)放出大量液體或氣體造成縱隔擺動(dòng);(3)注意觀察患者，氣管由健側(cè)慢慢回到正中位置時(shí)即可停止，過(guò)渡排空可使縱隔向患側(cè)移位。(4)胸腔引流液過(guò)多或色紅，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。(5)開(kāi)放時(shí)禁止咳嗽，并有醫(yī)務(wù)人員守護(hù)。以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。

2.2.5 體位的護(hù)理 合理體位，避免完全側(cè)臥位，平臥4～6 h，生命體征平穩(wěn)后改半臥位。不易早期下床活動(dòng)，術(shù)后1～2 d 在床上行四肢舒縮活動(dòng)，術(shù)后3～4 d 后可下床沿床邊輕微活動(dòng)，如有心慌、氣短情況則臥床休息。1～2周后可室外活動(dòng)。

2.2.6 疼痛的護(hù)理 國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(ISAP)1979年給疼痛的定義:疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷［4］。1995年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)將疼痛作為繼體溫、呼吸、心率、血壓之后的生命體征，所有醫(yī)院必須具有疼痛管理這項(xiàng)服務(wù)。疼痛作為多種病癥的常見(jiàn)癥狀，對(duì)患者的心理、生理都造成了傷害，嚴(yán)重的疼痛不但使人無(wú)法正常生活和工作，甚至?xí)谷耸ド畹挠職?。因此，醫(yī)護(hù)人員必須重視患者的疼痛問(wèn)題，為其提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)。疼痛劇烈時(shí)可肌肉注射賴安匹林，必要時(shí)預(yù)以哌替啶50 mg 肌肉注射。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防 肺部并發(fā)癥主要是術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣管內(nèi)分泌物滯留，堵塞氣道所致，協(xié)助痰液排出至關(guān)重要，及時(shí)給予拍背、助咳，必要時(shí)給予化痰藥物;出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、憋氣，咳出稀薄血性液體，且與胸腔引流出的胸液相似時(shí)，則首先考慮支氣管胸膜瘺可能，應(yīng)立即將患者體位置于手術(shù)側(cè)臥位，防止液體由患側(cè)胸腔流入健側(cè)肺內(nèi)，即刻開(kāi)放胸引管，以便積液積氣排出，并通知醫(yī)生［5］。注意有無(wú)胃擴(kuò)張現(xiàn)象，否則進(jìn)食后胃腸道有氣，橫膈上抬，導(dǎo)致余肺受壓，出現(xiàn)呼吸困難、心率快等現(xiàn)象。腹脹的患者應(yīng)給予腹部熱敷、按摩，必要時(shí)行胃腸減壓。

3 體會(huì)

全肺切除術(shù)是中央型肺癌的一種常見(jiàn)的手術(shù)方式，創(chuàng)傷較普通肺葉切除術(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)較多，肺功能影響大，術(shù)前術(shù)后及時(shí)正確的肺功能鍛煉可以提高手術(shù)效果，改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量。因此在手術(shù)治療同時(shí)，應(yīng)給予全面的身心護(hù)理，根據(jù)入院時(shí)患者的心理評(píng)估，針對(duì)性的給予施行臨床護(hù)理，同時(shí)根據(jù)不同年齡因人施護(hù)，因時(shí)施護(hù)，使患者從情緒低落狀態(tài)順利過(guò)渡到心理平衡狀態(tài)，盡可能減輕患者心理上的痛苦和不適，從而面對(duì)現(xiàn)實(shí)，客觀接受事實(shí)，樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)的生活信心，積極的配合治療、護(hù)理，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，以達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果。

［1］丁燕南.全肺切除術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2008，6(2):70-71.

［2］孫國(guó)芹，趙鳳舉，白艷梅.全肺切除術(shù)后護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，7(13):156-157.

［3］顧連霞，趙 帥.全肺切除術(shù)后護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2010，11(下):227-228.

［4］付愛(ài)峰，劉金紅，邱金花，等.肺癌患者全肺切除術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(22):2480-2481.

［5］王希榮，焦世峰，周克春.全肺切除術(shù)后護(hù)理問(wèn)題探討［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(4):342-343.