張元元

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來開展的一項新技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、操作簡單、可重復(fù)進(jìn)行手術(shù)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院2008 年10 月～2012 年7 月對124 例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療，通過對術(shù)中進(jìn)行精心的護(hù)理配合，取得了良好的效果?，F(xiàn)將手術(shù)巡回護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組124 例患者，男68 例，女56 例，年齡10～72 歲，平均年齡43 歲。其中65 歲以上10 例，70 歲以上3例。右側(cè)結(jié)石53 例，左側(cè)71 例。單發(fā)結(jié)石42 例，多發(fā)結(jié)石45 例，部分或完全鹿角形結(jié)石37 例。無明顯腎積水20 例。既往有腎或輸尿管結(jié)石手術(shù)者16 例，曾行ESWL 者28 例。合并多囊腎1 例，患腎單純性囊腫1 例，尿路感染30 例，高血壓12 例，糖尿病6 例，冠心病18 例。所有病例均經(jīng)B 超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及CT 檢查確診。高血壓、糖尿病、冠心病及尿路感染者術(shù)前均經(jīng)治療后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全麻后將患者安置為膀胱截石位，協(xié)助術(shù)者逆行插入F5 或F6 型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并將其固定在尿管上防止導(dǎo)管術(shù)中脫落，導(dǎo)管尾端連接生理鹽水持續(xù)滴注造成人工腎盂積水。

1.2.2 建立皮腎通道 患者改俯臥位，腰部墊枕。B 超引導(dǎo)下經(jīng)11 肋間或12 肋下于腋后線與肩胛線之間選擇理想的腎盞穿刺點(diǎn)［1］，二步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，拔除針芯，將穿刺導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)［2］。

1.2.3 碎石方法 用尖刀切開皮膚、皮下組織，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器從8F 逐漸擴(kuò)張至16F 并置入剝皮鉗，形成一個16F 的通道，此時用輸尿管檢查通道建立無誤后，再用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張到21F，最后放置24F 金屬鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。置入20.8F 腎鏡，采用瑞士EMS 第4 代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)碎石清石，再用水沖出。順行置入6F 雙J 管、留置14F 腎造瘺管。導(dǎo)尿管于術(shù)后2～3 d 拔除，腎造瘺留置5～7 d 拔除，雙J 管手術(shù)后1 個月拔除。

2 結(jié)果

本組124 例均在B 超引導(dǎo)下一期穿刺成功并建立皮腎通道，雙通道碎石取石8 例，一期結(jié)石清除率81.5%;23 例殘余結(jié)石中15 例行二期手術(shù)，其中7 例增加通道碎石取石，二期結(jié)石清除率86.7%;總的結(jié)石清除率為91.9%。術(shù)中無胸膜損傷、腹腔臟器損傷及大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下碎石取石(MPCNL)，雖然是近年來發(fā)展完善的新技術(shù)，但患者對其優(yōu)點(diǎn)缺乏了解，又因其價格較普通手術(shù)昂貴，存在思想顧慮［3］，尤其是老年人表現(xiàn)出孤獨(dú)、空虛、無價值感、傷感、精神萎靡等［4］，護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的心理反應(yīng)，向患者介紹手術(shù)的簡要過程及注意事項，請成功完成MPCNL 術(shù)的患者介紹經(jīng)歷和體會，讓患者了解手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，以消除患者及家屬的疑慮、恐懼和緊張心理，增強(qiáng)對治療的信心，以良好的精神狀態(tài)配合手術(shù)治療。

3.1.2 體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)過程中，因分別要采取截石位和俯臥位，特別是俯臥位，術(shù)后可能因固定時間過長出現(xiàn)關(guān)節(jié)肢體不適，所以在術(shù)前必須向患者說明采取該體位的必要性，同時指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，盡可能延長手術(shù)耐受時間，減輕術(shù)后不適。

3.1.3 物品準(zhǔn)備 將手術(shù)床調(diào)至適度，便于術(shù)者的操作。準(zhǔn)備閉路監(jiān)控攝像系統(tǒng)及冷光源、EMS 氣壓彈道及超聲碎石機(jī)、沖洗泵、B 超機(jī)、腎鏡、輸尿管鏡、腎穿刺針、腎筋膜擴(kuò)張器(F8、F10、F12、F14、F16)Peelaway 鞘、氣壓彈道碎石針、超聲碎石吸引針、取石籃、一次性輸尿管導(dǎo)管(F4、F5、F6)，斑馬導(dǎo)絲1-2 條、一次性雙J 管(F5、F6)，F(xiàn)16 雙腔Folly 導(dǎo)尿管、引流袋、3 L 生理鹽水?dāng)?shù)袋、一次性手術(shù)帖膜2 張、吸引裝置、擺截石位的腿架、棉墊及擺俯臥位的海綿墊、頭圈［5］。同時調(diào)試好各種設(shè)備，接通電源。

3.1.4 巡回護(hù)理 患者接入手術(shù)室后，在患者上肢建立一條靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉，安置患者于截石位，將患側(cè)腿架放置最低，使之下垂，健側(cè)腿架抬高25 cm 并前傾，便于手術(shù)操作。消毒鋪巾后，護(hù)士將儀器擺放到位，連接好冷光源光纖、攝像頭、沖洗泵管道，打開各種儀器開關(guān)，調(diào)節(jié)好光源亮度，將沖洗泵流量設(shè)為300～400 ml/min，負(fù)壓吸引泵工作壓力－0.2～0.4 bar，將氣壓彈道能量設(shè)為100%、頻率設(shè)為10～12 Hz，超聲能量設(shè)置為40%～80%，B 空比(單位時間內(nèi)脈沖輸出時間所占比例)設(shè)為50%～70%。密切觀察患者生命體征，如果異常及時報告醫(yī)生。大量低溫液持續(xù)沖洗、手術(shù)室的溫度、麻醉藥物的應(yīng)用及術(shù)前禁食等因素，易使體溫下降，低體溫可引起血小板凝血障礙及心率、血壓的變化［6］，因此術(shù)中應(yīng)做好患者的保溫工作，如將室溫調(diào)節(jié)25℃左右，使用的3 L 液體加溫至37℃左右，可有效保持患者的正常體溫，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束和護(hù)送途中，應(yīng)妥善保護(hù)腎造瘺管，防止搬運(yùn)時脫出，與病房護(hù)士做好各項交接工作，同時指導(dǎo)患者及家屬經(jīng)常觀察腎造瘺管及留置尿管內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量，有無胸痛、腹痛、腹脹等癥狀，如有異常應(yīng)及時與病房護(hù)士、醫(yī)生聯(lián)系。指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息1 d，無明顯出血即可下床活動，如有出血現(xiàn)象應(yīng)延長臥床時間，但應(yīng)適當(dāng)床上活動，避免下肢深靜脈血栓形成。

4 體會

患者進(jìn)入手術(shù)室前，要調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在25℃左右、濕度60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室時態(tài)度要熱情，同時做好心理安慰，搬運(yùn)患者時，注意動作輕柔，查對無誤，建立上肢靜脈通道，做好生命體征監(jiān)測，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉。

泌尿外科腔鏡屬精密儀器，儀器設(shè)備處于最佳狀態(tài)是保障手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提。因此配合手術(shù)的護(hù)士不但應(yīng)有常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗，且必須熟練掌握該類手術(shù)的設(shè)備及器械性能，以及消毒保養(yǎng)及使用方法，充分了解手術(shù)過程，做到心中有數(shù)，有計劃、有步驟地完成整個手術(shù)的配合。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利完成的保證。術(shù)前1 天巡回護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械消毒時，應(yīng)再次檢查手術(shù)所用的器械和物品是否齊全，機(jī)器是否處于良好工作狀態(tài)。了解該手術(shù)的要求和操作程序，熟練掌握手術(shù)器械性能、作用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的專科護(hù)士。

術(shù)中灌洗液的沖洗是保證手術(shù)視野清晰的必要條件。應(yīng)注意灌洗液的溫度，一般控制在接近人體正常體溫為宜(37℃)。術(shù)中應(yīng)減少冷光源、氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)等所有儀器無效工作時間，開機(jī)時能量均遵循從小到大原則，結(jié)束時調(diào)至最小再關(guān)電源。術(shù)中要注意鏡面的保護(hù)，防止銳器碰傷鏡面。由于腎鏡器械比較長，手術(shù)過程中，手術(shù)護(hù)士應(yīng)隨時提醒術(shù)者，避免頭部或其他任何未消毒部分與腎鏡器械接觸，避免污染。同時備好開放手術(shù)的器械，便于隨時進(jìn)行開放手術(shù)的配合。

術(shù)后器械的清洗和保養(yǎng):器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲，將所有可拆卸部件全部拆開清洗。術(shù)中所用儀器實行專人管理，最好放在防塵、防潮、通風(fēng)的櫥柜，以提高儀器的使用壽命。光纖不能折疊，術(shù)后將其環(huán)形盤放，環(huán)形直徑＞15cm。腎鏡禁超聲清洗、禁烘干處置。

通過我院124 例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)中的巡回護(hù)理，筆者認(rèn)為術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合、術(shù)后做好交接和特殊儀器的消毒、保養(yǎng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 陳 明，徐丹楓，崔心剛，等.B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(10):78.

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［3］ 唐 媛，馮湛華，彭 玲.B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實踐，2009，6(6):108-109.

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