張麗華

NICU的患兒大多病情危重，病情復(fù)雜而且變化迅速，危重新生兒由于疾病影響及自身代謝特點(diǎn)，容易發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂，為了準(zhǔn)確診斷疾病，制訂合理的治療方案，需要對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)、血生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)、微生物培養(yǎng)、交叉配血、血型、出凝血檢查。在臨床工作中，由于一些因素的影響，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，不能真實(shí)反映原始標(biāo)本的實(shí)際情況［1］，不僅干擾醫(yī)師的診斷、治療，造成誤診、漏診，甚至影響患兒的生命安全，嚴(yán)重時(shí)造成法律糾紛。筆者將我院NICU不合格血標(biāo)本進(jìn)行原因分析，同時(shí)提出相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年5月～2013年4月我院NICU共有不合格標(biāo)本44份，不合格新生兒血標(biāo)本種類:溶血32份，占72.73%;凝血 5 份，占 11.36%;血量不準(zhǔn) 5份，占11.36%;其他2份，占4.55%。其中男31例，女13例。日齡20 min～5 d。體重1230～4560 g。由臨床護(hù)士采集血標(biāo)本。根據(jù)檢驗(yàn)科反饋的不合格標(biāo)本原因進(jìn)行追蹤調(diào)查，排除檢驗(yàn)科及送檢過(guò)程中的原因，逐一與采血者核實(shí)采血時(shí)患兒的狀況及采血過(guò)程，并對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行重新抽取。

2 原因分析

2.1 患兒因素 極低、超低出生體重兒皮下脂肪薄，血管過(guò)細(xì)、脆性大，血管過(guò)于表淺，血管波動(dòng)弱。重度硬腫癥、瀕死的患兒體溫低下，休克的患兒血液循環(huán)差，血流緩慢，抽血時(shí)血流速度過(guò)慢，導(dǎo)致標(biāo)本溶血或量不夠。巨大兒皮下脂肪肥厚，穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，反復(fù)提插，損傷血管，造成抽血不順暢。抽血時(shí)患兒劇烈哭鬧，肢體固定不到位，造成穿刺困難。重度貧血、新生兒自然出血癥、新生兒溶血等患兒由于其自身原因，穿刺困難，不能順利抽出足夠的血標(biāo)本。

2.2 護(hù)士操作因素

2.2.1 低年資護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康牟涣私?，以至于?duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目所需血量、是否抗凝等特殊要求掌握不準(zhǔn)確，盲目抽血，造成血標(biāo)本量不夠。注入血標(biāo)本時(shí)先后順序顛倒，未仔細(xì)查看注入血量、試管上的刻度線，導(dǎo)致標(biāo)本分配不合理或血量過(guò)少，影響正常檢驗(yàn)。

2.2.2 抽血時(shí)止血帶結(jié)扎過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成血管塌癟，有報(bào)道認(rèn)為止血帶結(jié)扎時(shí)間不要超過(guò)1 min［2］。消毒皮膚時(shí)消毒液沒(méi)有徹底待干就進(jìn)針。護(hù)士選取的采血點(diǎn)不準(zhǔn)確，外周及末梢血管過(guò)細(xì)不能一次性采出足夠的血量。血流不暢時(shí)用力拍打穿刺點(diǎn)靜脈，造成組織淤血、缺氧，使紅細(xì)胞破壞引起溶血［3］。采血時(shí)未能一針見(jiàn)血，來(lái)回穿刺，因針頭的機(jī)械作用而造成紅細(xì)胞損傷，局部血腫和血樣溶血。抽血時(shí)急于求成，回抽注射器針?biāo)ㄓ昧^(guò)大造成注射器內(nèi)負(fù)壓過(guò)大，血流速度過(guò)快。血液流出不暢時(shí)反復(fù)擠捏采血部位，由于新生兒的紅細(xì)胞脆性大、變形能力差，易造成紅細(xì)胞破壞。注入血標(biāo)本時(shí)未將針頭取下或?qū)⑨橆^垂直刺入試管內(nèi)，或?qū)⒆⑸淦鲀?nèi)的泡沫直接注入試管，結(jié)果紅細(xì)胞經(jīng)針頭擠壓破碎，發(fā)生溶血［4］。

2.2.3 采血用物選擇不當(dāng)。臨床護(hù)士給危重新生兒、末梢循環(huán)差、早產(chǎn)兒等抽血時(shí)使用4.5～5號(hào)等過(guò)細(xì)的針頭或頭皮針，采血針內(nèi)徑過(guò)細(xì)，血液在一定壓力下通過(guò)狹小的針徑時(shí)受到擠壓，血細(xì)胞變形或破裂，出現(xiàn)溶血［5］。

2.2.4 護(hù)士在采血前未仔細(xì)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)各項(xiàng)目所選用的試管顏色不熟悉，用錯(cuò)試管，漏貼條形碼，造成檢驗(yàn)儀器不能識(shí)別，以至于延誤檢驗(yàn)，影響患兒的診斷。

3 護(hù)理

3.1 對(duì)護(hù)士進(jìn)行檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 將NICU患兒檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義、方法、所需血量、對(duì)標(biāo)本的特殊要求，所需使用試管頭的顏色，采集時(shí)注意事項(xiàng)等內(nèi)容納入年度?？婆嘤?xùn)計(jì)劃和三基考核內(nèi)容。請(qǐng)檢驗(yàn)師對(duì)一些新開(kāi)展的項(xiàng)目舉辦講座，使全體護(hù)士熟知檢驗(yàn)分析的目的，使標(biāo)本采集更規(guī)范，減少不合格標(biāo)本。經(jīng)常組織護(hù)士交流采血經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)心得體會(huì)，分析反饋采血成功率及血標(biāo)本不合格情況，追蹤原因，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士愛(ài)心、慎獨(dú)精神培養(yǎng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦。

3.2 制定可行、規(guī)范的操作流程和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全體護(hù)士相互監(jiān)督、相互提醒，嚴(yán)格查對(duì)制度，擬定采血流程，進(jìn)行操作。對(duì)早產(chǎn)兒、巨大兒、特殊病情等患兒制訂個(gè)體化的采血方案，使護(hù)士在采血時(shí)有章可循。加強(qiáng)護(hù)士基本功練習(xí)，努力做到一針見(jiàn)血，采血前備齊所有物品，扎止血帶時(shí)間不要超過(guò)1 min，松緊適宜。不要用力拍打穿刺部位，穿刺時(shí)以能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。血管不充盈時(shí)可先局部熱敷以擴(kuò)張血管，待皮膚消毒液干燥后再行穿刺。抽動(dòng)注射器針?biāo)〞r(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢、勻速。采血后將針頭分離，使注射器乳頭貼試管壁呈15°緩慢注入試管內(nèi)，蓋好試管帽子輕輕搖勻，不可劇烈搖晃、震蕩。禁止將兩次采集的血液注入同一試管內(nèi)，合理安排注入試管的順序，注血時(shí)仔細(xì)看清試管頭上的顏色、標(biāo)識(shí)和下面的刻度線。不能一針見(jiàn)血時(shí)應(yīng)拔出并更換頭皮針重新選擇血管再行穿刺，盡量選擇粗、直的血管，如股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等，在不違反檢驗(yàn)要求的前提下，也可選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等進(jìn)行穿刺。不要將注射器內(nèi)的泡沫注入試管內(nèi)，防止紅細(xì)胞破裂造成溶血?；純狠斠簳r(shí)應(yīng)在對(duì)側(cè)肢體采血，避免由于輸液造成標(biāo)本誤差。

3.3 選擇合適的采血用物 根據(jù)患兒檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)要求，選擇合適的采血試管，穿刺針頭不宜過(guò)細(xì)，新生兒不宜使用4.5號(hào)頭皮針，根據(jù)血管粗細(xì)選擇5.5～7號(hào)頭皮針采血。

3.4 指定地點(diǎn)放置血標(biāo)本 不要將血液標(biāo)本試管放置在寒冷或陽(yáng)光直射的地方，確保血標(biāo)本不會(huì)因其他因素影響質(zhì)量。

3.5 改進(jìn)排班模式，規(guī)范采血送血流程 根據(jù)NICU工作特點(diǎn)，實(shí)行彈性排班，保證工作人員充足，遇到穿刺困難時(shí)相互協(xié)作，盡可能減少因反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦，同時(shí)血樣本采集后2 h內(nèi)送驗(yàn)，運(yùn)送過(guò)程輕拿輕放，確保樣本的實(shí)際狀態(tài)。

3.6 全面查找原因，及時(shí)采取正確措施 經(jīng)常與檢驗(yàn)科聯(lián)系，根據(jù)每日檢驗(yàn)報(bào)告，對(duì)反饋不合格標(biāo)本數(shù)、原因、檢驗(yàn)項(xiàng)目、危機(jī)值等進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，找出原因，提出防范措施。

NICU的新生兒是一個(gè)特殊的群體，只有正確采集血液樣本，準(zhǔn)確產(chǎn)生檢驗(yàn)結(jié)果，才能為患兒提供精確的診斷和治療，所有護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)知識(shí)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，熟練掌握標(biāo)本采集知識(shí)和技能，確保提供合格的血液樣本，并不斷完善標(biāo)本采集質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，使護(hù)理質(zhì)量、檢驗(yàn)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量同步提高。

［1］ 熊立凡，李松仁，丁 磊，等主編.臨床檢驗(yàn)學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:6－8.

［2］ 趙 珺，耿秋菊.新生兒血標(biāo)本采集中溶血原因分析與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(1):92 －93.

［3］ 吳文奇，梁燕明.靜脈采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素及對(duì)策［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(9):1134 －1135.

［4］ 劉慧琴，徐愛(ài)明.不合格血標(biāo)本1752份的原因分析與對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(4B):613 －614，618.

［5］ 薛曉茹，劉慧萍，曾繁霞.新生兒靜脈采血溶血原因分析及對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009，11:79 －80.