肖月園 劉邦民 張海龍 第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院（西安 710032）

白癜風(fēng)是一種免疫相關(guān)的獲得性色素脫失性皮膚病。《外臺(tái)秘要》稱(chēng)之為“白駁”，宋《圣濟(jì)總錄》稱(chēng)之為“駁白”，清《醫(yī)宗金鑒》稱(chēng)之為“白駁風(fēng)”等。《諸病源侯論》謂：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與血色不同，亦不癢痛，謂之白癜”。白癜風(fēng)病因復(fù)雜，慢性病程，易診難治。歷代醫(yī)家提出風(fēng)邪致病說(shuō)、內(nèi)熱感邪致病說(shuō)、氣滯血瘀致病說(shuō)、肝腎不足致病說(shuō)[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)一般認(rèn)為白癜風(fēng)的病因病機(jī)為：或風(fēng)血相搏、氣血失和；或情志所傷，肝氣郁結(jié)，復(fù)受風(fēng)邪；或肝腎不足、氣血虧虛，外邪侵入；或外傷所致血脈瘀阻，脈絡(luò)不通。辨證施治，多采用祛風(fēng)活血、調(diào)和氣血、疏肝理氣，滋補(bǔ)肝腎、化瘀通絡(luò)及補(bǔ)益氣血等治療。筆者總結(jié)白癜風(fēng)中醫(yī)辨證治療，并歸納“風(fēng)、氣、瘀、虛”四個(gè)要點(diǎn)，由此來(lái)論治白癜風(fēng)。

1 白癜風(fēng)中醫(yī)辨證治療

1.1 病因病機(jī) 白癜風(fēng)發(fā)病是總因先天稟賦不足及后天肌膚失養(yǎng)，機(jī)體內(nèi)外因素互相作用而發(fā)病。外多責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等邪氣入侵，內(nèi)多責(zé)之于稟賦不耐、肝腎不足，后天失養(yǎng)、脾胃虛弱，情志內(nèi)傷、肝郁氣滯等，內(nèi)外因素影響導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，皮膚氣血不和，瘀血阻滯，肌膚毛發(fā)失養(yǎng)而發(fā)病。

1.2 辨證論治 參考楊登科[2]、劉瓦利[3]、朱光斗[4]分型，結(jié)合當(dāng)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，主要總結(jié)如下臨床7型。

1.2.1 風(fēng)血相搏：臨床病程多較短，或多為進(jìn)展階段，皮損初發(fā)為乳白或淡紅白斑，形態(tài)不一，大小不定，邊界清楚或欠清，分布多為散在，暴露部位多見(jiàn)，皮損擴(kuò)展較快，可有新發(fā)白斑，可有瘙癢感。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦浮。治則為調(diào)和氣血，祛風(fēng)通絡(luò)。主要藥物為浮萍、蒼耳子、蟬蛻、刺蒺藜、荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、羌活、柴胡、薄荷、丹參、雞血藤等。

1.2.2 風(fēng)濕外侵：起病較速，蔓延快，白斑邊緣多不規(guī)則，有蔓延趨勢(shì)，色淡白，介于淺淡與純白之間，多發(fā)于頭面，或散發(fā)，局部常有癢感。伴頭重肢困，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。治則為祛風(fēng)除濕，和血通絡(luò)。主要治療藥物為羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、蒼術(shù)、白芷、川芎、甘草、當(dāng)歸、白蒺藜、地龍、海風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)等。風(fēng)濕蘊(yùn)久化熱，治宜祛風(fēng)、清熱、除濕，可用荊防方加減，荊芥、防風(fēng)、蟬衣、生地、銀花、牛蒡子、薄荷、丹皮、浮萍、黃芩、甘草等。

1.2.3 脾胃虛弱：病情發(fā)展緩慢，白斑顏色慘淡或萎黃，好發(fā)于面部、口唇，小兒多見(jiàn)，多因脾胃虛而運(yùn)化失司，生化乏源，水谷精微無(wú)法榮養(yǎng)周身，且易感風(fēng)濕之邪，邪郁于外，血虧于內(nèi)，肌膚失養(yǎng)而生白斑，且白斑可泛發(fā)。多伴有精神不振，口淡無(wú)味、納呆腹?jié)M，便稀溏或便秘，舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)。治宜調(diào)和脾胃，益氣養(yǎng)血。主要藥物為黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、扁豆、山藥、防風(fēng)、丹參、砂仁、白蒺藜等。

1.2.4 肝郁氣滯：發(fā)病可急可緩，常隨情緒變化而加劇，主要表現(xiàn)為白斑無(wú)固定好發(fā)部位，色澤時(shí)暗時(shí)明，形態(tài)或圓或長(zhǎng)，或斑片狀，多見(jiàn)于女性。常伴有急躁易怒，胸脅脹滿，月經(jīng)不調(diào)及乳中結(jié)塊等。舌淡偏紅，苔薄，脈弦。治宜疏肝解郁、理氣活血。主要治療藥物為當(dāng)歸、赤白芍、柴胡、川芎、熟地、白蒺藜、防風(fēng)、香附、郁金、益母草、枳殼、丹參等。

1.2.5 瘀血阻絡(luò)：病史纏綿，多發(fā)于外傷后的部位，主要表現(xiàn)皮損局限，為大小不等的斑點(diǎn)或片狀，多不對(duì)稱(chēng)，白斑色偏暗，邊界清楚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈迂曲，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。主要治療藥物為桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、甲珠、劉寄奴、蘇木、赤芍、丹參、地龍、絲瓜絡(luò)、路路通等。

1.2.6 肝腎不足：發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有家族史，癥見(jiàn)白斑脫色明顯，純白或瓷白，脫色斑內(nèi)毛發(fā)多變白，邊界清楚，周?chē)w色深，局限或泛發(fā)，伴頭暈耳鳴，失眠健忘，兩目干澀，腰膝酸軟。舌淡紅少苔，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。主要治療藥物為熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、女貞子、旱蓮草、枸杞子、菟絲子、沙苑子、補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、何首烏、絲瓜絡(luò)等。根據(jù)肝腎陰虛為著，還是腎陽(yáng)虛為著，藥物須隨證化裁。

1.2.7 氣血兩虛：皮損發(fā)展緩慢，多兼外感風(fēng)邪，偶爾迅速加重，癥見(jiàn)白斑色淺淡，邊界欠清，多泛發(fā)。伴神疲乏力，面色白光白或蒼白，唇舌爪甲淡白，手足不溫，舌淡苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)和血。主要治療藥物為黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、雞血藤、何首烏、桂枝等。

2 風(fēng)、氣、瘀、虛論治白癜風(fēng)

中醫(yī)的證型可反映白癜風(fēng)的病期，在白癜風(fēng)總體辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床體會(huì)，總結(jié)出“風(fēng)、氣、瘀、虛”四個(gè)要點(diǎn)貫穿白癜風(fēng)整個(gè)病程，由此來(lái)辨治白癜風(fēng)，可另辟蹊徑。大體歸納，與風(fēng)、氣相關(guān)的證型，如風(fēng)血相搏、風(fēng)濕外侵、風(fēng)濕蘊(yùn)熱、肝郁氣滯，（白斑呈粉白色，邊界欠清，多見(jiàn)于面部及外露部位，皮膚變白前常有瘙癢感，伴有頭重，肢體困倦，口苦，胸脅脹滿，煩躁易怒，舌紅，苔黃或黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)或弦）反映疾病進(jìn)展期；與瘀、虛相關(guān)的證型，如瘀血阻絡(luò)、肝腎不足（白斑色純白，邊界清，斑內(nèi)毛發(fā)可變白，伴有頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，舌淡，脈細(xì)無(wú)力），如脾胃虛弱、氣血兩虛（白斑色淺淡，邊界欠清，多泛發(fā)，伴神疲乏力，精神不振，納呆腹?jié)M，面色白光白或蒼白，唇舌爪甲淡白，舌淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力）反映疾病穩(wěn)定期。

2.1 風(fēng) 白癜風(fēng)，顧名思義，與風(fēng)邪相關(guān)，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》所云“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄”?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚍斡雄諢?，又風(fēng)氣外傷于肌肉，熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相搏，不能消散。令皮膚皺生白斑點(diǎn)。故名白癜風(fēng)也”。顧伯華治療白癜風(fēng)六法祛風(fēng)為先，辛散入肺達(dá)皮毛；張志禮教授抓“氣滯”與“風(fēng)邪”兩主證[5]。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，毒、熱、濕、燥、寒、痰、瘀諸邪多依附于風(fēng)邪而侵犯人體，風(fēng)性輕揚(yáng)，善行數(shù)變，發(fā)無(wú)定處。風(fēng)邪為諸邪的先導(dǎo)，亦是諸邪的媒介，風(fēng)邪（兼其它六淫之邪）羈留，造成營(yíng)衛(wèi)郁滯，搏結(jié)于肌膚而致病。風(fēng)邪致病，治療當(dāng)以祛風(fēng)為先，風(fēng)既引邪來(lái)，還當(dāng)帶邪去，其它諸邪只有通過(guò)透表發(fā)邪的方法，才能最快捷、最方便的隨風(fēng)而去，祛風(fēng)法具有宣肺氣、發(fā)腠理、通表里、透皮膚的功效。

治療在首當(dāng)祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾的毒、熱、濕、燥、寒、痰、瘀諸邪之不同，輔以解毒、清熱、祛濕、潤(rùn)燥、散寒、化痰、活血，而成疏風(fēng)解毒、疏風(fēng)清熱、疏風(fēng)燥濕、疏風(fēng)潤(rùn)燥、疏風(fēng)散寒、疏風(fēng)化痰、疏風(fēng)活血諸法，臨床上或以一法為主，或幾法同用。風(fēng)邪又分外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)宜宣散疏通，內(nèi)風(fēng)宜搜剔息止。祛風(fēng)多用荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、細(xì)辛、川芎、蒼耳子；疏風(fēng)多用柴胡、升麻、薄荷、菊花、葛根、蔓荊子；熄風(fēng)多用天麻、白蒺藜、龍骨、牡蠣、代赭石、石決明；搜風(fēng)多用烏蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房等蟲(chóng)類(lèi)藥。

2.2 氣 節(jié)段型白癜風(fēng)最常見(jiàn)病機(jī)屬肝氣郁滯。氣，精氣神“三寶”之一，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，氣運(yùn)動(dòng)不息為氣機(jī)、變化不止為氣化，氣以升降出入的運(yùn)動(dòng)形式維持人體的動(dòng)態(tài)平衡，氣化又賴(lài)以氣機(jī)而行止，而無(wú)形之氣變?yōu)橛匈|(zhì)之形，有質(zhì)之形化為無(wú)形之氣的形氣轉(zhuǎn)化屬于氣化。動(dòng)物之生、長(zhǎng)、壯、老、已；植物之生、長(zhǎng)、化、收、藏，無(wú)一不屬氣化之列。百病氣所生，氣為血之帥，氣行則血行，有關(guān)氣之致病可有氣虛、氣滯、氣結(jié)，氣虛而運(yùn)動(dòng)無(wú)力，氣滯而阻滯不通，氣結(jié)聚結(jié)而不外達(dá)，最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、或氣血失和，血液則無(wú)法布散榮養(yǎng)肌膚而致病。

治療補(bǔ)氣宜黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥；理氣宜柴胡、香附、佛手、陳皮；行氣宜青皮、枳實(shí)、川楝子。血為氣之母，再輔以當(dāng)歸、雞血藤、何首烏、丹參、桃仁、紅花等補(bǔ)血活血藥物，達(dá)行氣解郁，調(diào)和氣血之功用。

2.3 瘀 《醫(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治癥目》中有“白癜風(fēng)血瘀于皮里”之說(shuō)，通竅活血湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯皆為治療節(jié)段型白癜風(fēng)的妙方。中醫(yī)有“久病必瘀”之說(shuō)，病久入絡(luò)，白癜風(fēng)不論病因如何，最終表現(xiàn)為血瘀阻絡(luò)，肌膚失于榮養(yǎng)而色白。氣血、氣滯、血熱、寒凝、外傷都可以導(dǎo)致血瘀。另外，血不利則為水，還會(huì)導(dǎo)致濕瘀互結(jié)。

治療上宜補(bǔ)氣托瘀、行氣逐瘀，涼血祛瘀，溫通散瘀，活血化瘀，利濕除瘀祛瘀六法。補(bǔ)氣托瘀可用黃芪、黨參、白術(shù)；行氣逐瘀可用黃芪、川芎、香附、郁金、川楝子；涼血祛瘀可用丹皮、赤芍、紫草、生地榆；溫通散瘀可用制附子、肉桂、細(xì)辛、炮姜；活血化瘀可用桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥；利濕除瘀可用生薏米、白芷、生側(cè)柏、夏枯草。另外，視血瘀程度適當(dāng)應(yīng)用破瘀藥物如三棱、莪術(shù)、蘇木、劉寄奴等。

2.4 虛 白癜風(fēng)的總體病因，或先天稟賦不足，或后天脾胃虛弱，或結(jié)合外因而致病。節(jié)段型白癜風(fēng)發(fā)病青少年居多，辨證上肝腎不足、脾胃虛弱、氣血兩虛皆為虛，久病必虛，病程日久總體離不開(kāi)“虛”而為病。肝腎不足，朱仁康老中醫(yī)提出“肝腎不足，皮毛腠理失養(yǎng)而發(fā)白斑”的觀點(diǎn)。

治療宜滋補(bǔ)肝腎，可用女貞子、旱蓮草、山萸肉、何首烏、補(bǔ)骨脂、刺蒺藜、枸杞子、菟絲子、訶子，酌加川芎、香附、雞血藤使補(bǔ)而不滯。脾胃虛弱，則生化乏源，中氣虛衰而不能布散水谷精微，不能生血養(yǎng)膚，患者以小兒居多，多納呆腹脹，厭食挑食，且可蟲(chóng)積內(nèi)生。治宜調(diào)和脾胃、潤(rùn)膚祛斑，可用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、砂仁、白扁豆、當(dāng)歸、白蒺藜。氣血虧虛，宜補(bǔ)益氣血，可用八珍湯加黃芪、雞血藤、何首烏等。

3 總 結(jié)

風(fēng)、氣、瘀、虛四個(gè)要點(diǎn)與歷代醫(yī)家總結(jié)的致病學(xué)說(shuō)相近，可以高度概括白癜風(fēng)病情發(fā)展的階段和證候特點(diǎn)。四點(diǎn)可獨(dú)立致病，又相互聯(lián)系，風(fēng)邪勝則耗氣，因其可夾毒、寒、熱、濕、痰、瘀諸邪留戀而致氣機(jī)不暢，或久病致體虛，氣虛又易感風(fēng)邪，氣虛、氣滯可以導(dǎo)致血瘀，血瘀、血虛皆可生風(fēng)，故辨證治療上，一元論、兩點(diǎn)論要統(tǒng)一，抓主證，兼顧兼證。因諸多白癜風(fēng)患者臨床癥狀體征少，臨床中必須體察入微，望聞問(wèn)切、四診合參，根據(jù)臨床患者的發(fā)病誘因、病史，將病期與四個(gè)要點(diǎn)相結(jié)合，指導(dǎo)臨床用藥。此體會(huì)在于分享，與年輕醫(yī)師共勉，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，活學(xué)活用，旨在發(fā)散思維，為白癜風(fēng)的臨床治療多提供新的思路及提高療效。

[1]劉 佳，許愛(ài)娥，朱光斗.白癜風(fēng)中醫(yī)辨證規(guī)律的探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，21（11）：2404-2406.

[2]楊登科，汪黔蜀.白癜風(fēng)的中醫(yī)辨證論治[J].皮膚病與性病，2011，33（1）：14-15.

[3]劉瓦利.白癜風(fēng)的中醫(yī)辨證與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，33（2）：50-52.

[4]朱光斗.白癜風(fēng)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999：68-70.

[5]劉曉玉，許愛(ài)娥.當(dāng)代8位名老中醫(yī)論治白癜風(fēng)經(jīng)驗(yàn)薈萃[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2008，7（2）：131-133.