付美芳 劉 虹 楊 蒴 天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津300192）

小兒腹痛是兒科臨床常見(jiàn)的疾患之一，可由多種因素引起，是全身疾病的一部分，涉及到內(nèi)、外科許多疾病的鑒別診斷。引起腹痛的外科病癥多見(jiàn)于以下幾種情況：急性腸炎、便秘、蟲(chóng)積、傷食、腸梗阻、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、再發(fā)性腹痛等，各病癥臨床表現(xiàn)不一，必須在明確診斷其基礎(chǔ)疾病的前提下，配合中醫(yī)辨證施治。此文主要論述除小兒外科急腹癥外的一類(lèi)功能性腹痛的臨床辨證論治，小兒功能性腹痛發(fā)生率高，尤其學(xué)齡期兒童比例較大，功能性腹痛是一種慢性發(fā)作性腹痛，約占反復(fù)發(fā)作性腹痛的90%［1］。陳寶義教授把小兒功能性腹痛原因主要?dú)w結(jié)為腑氣通降受阻，凡感受寒涼、乳食停滯、胃腸積熱及蟲(chóng)積于中都可成為小兒腹痛的常見(jiàn)病因，但扼要指出寒性腹痛最為常見(jiàn)，有寒氣、寒積、虛寒之分，秦伯未［2］在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中談到腹痛時(shí)曰“人身背為陽(yáng)，腹為陰，二陽(yáng)臟位于膈上，三陰臟均在腹內(nèi)，故腹痛證多偏于寒”，而張介賓［3］總結(jié)臨證所見(jiàn)也指出：“蓋三焦之病癥，因寒者常居八九，因熱者十惟一二”，都說(shuō)明了寒證在腹痛中所占比例之大，小兒外感風(fēng)寒之邪或過(guò)食生冷均可引發(fā)不同程度的腹痛，治療腹痛立法遣藥時(shí)，應(yīng)分外注重辨其寒熱虛實(shí)及伴隨的全身情況，隨病情而異，陳老在多年臨證中總結(jié)出了小兒腹痛治療六法，簡(jiǎn)介如下。

1 溫中散寒、理氣止痛

此法適用于寒氣凝滯之腹痛，臨床表現(xiàn)為腹痛陣發(fā)，或劇或緩，按之無(wú)明顯壓痛，得溫痛減，痛甚時(shí)汗出呻吟，腹脹腸鳴，腹瀉或大便白稠，小便清長(zhǎng)，面色蒼白，手足欠溫、唇淡或青，舌淡苔白，脈沉弦。陳老主張用溫中散寒，理氣止痛法，選良附丸合痛瀉要方加減（蘇梗、防風(fēng)、良姜、香附、白芍、木香、烏藥、厚樸、肉桂、甘草），寒甚者加炮附子、川椒理氣逐寒；痛甚者加延胡索、紅豆蔻理氣止痛；嘔吐可加吳茱萸、丁香溫胃止嘔；腹瀉加藿香、白術(shù)、砂仁健脾燥濕。

2 溫通散寒、行氣止痛

此法適用于內(nèi)有寒積而腹痛的患兒，寒氣積于內(nèi)則腹痛加劇，或劇或緩，按之壓痛，得溫稍減，痛甚汗出呻吟，腹?jié)M而脹，大便不通，或朝食暮吐，面色蒼白，手足欠溫，唇淡或青，舌淡苔白滑或白膩，脈沉弦有力，陳老予自擬方（柴胡、白芍、木香、香椿花、烏藥、枳殼、砂仁、紅豆蔻、雞內(nèi)金、藿香、半夏、焦三仙）臨證加減，達(dá)溫通散寒，理氣止痛之目的。痛甚者可加乳香、沒(méi)藥散寒止痛；大便不暢者加萊菔子、焦檳榔等增強(qiáng)消積導(dǎo)滯之力。

3 溫補(bǔ)脾腎、緩中止痛

本法適用于脾胃虛寒日久之腹痛患兒，此類(lèi)患兒極易引發(fā)腹痛，脾胃虛寒日久，脾陽(yáng)虛損，陽(yáng)氣郁結(jié)不伸而使腹中時(shí)作疼痛，常表現(xiàn)為腹痛綿綿，痛勢(shì)隱隱或呈鈍痛，入夜為甚，時(shí)輕時(shí)重，日久不愈，很少呈絞痛樣發(fā)作，腹脹而軟，無(wú)明顯局限壓痛部位，多喜踡臥呻吟，得按則舒，得溫則減，得食暫緩，食少便溏，面色淡或白，形體偏瘦，手足不溫，舌淡苔白，脈沉緩，理應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，緩急止痛，陳老予小建中湯合理中湯加減（桂枝、白芍、飴糖、干姜、黨參、白術(shù)、山藥、烏藥、炙甘草、大棗）溫中補(bǔ)虛止痛，痛甚者酌加白芷、紅豆蔻健脾溫腎；納差者可加焦神曲、焦山楂、谷稻芽等開(kāi)胃消導(dǎo)。

4 消食導(dǎo)滯、理氣止痛

此法適用于常有飲食不節(jié)的患兒，古人有云：“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)”，無(wú)節(jié)制飲食使得胃納而脾運(yùn)無(wú)力，壅積腸胃之間，阻滯中焦氣機(jī)之升降，有礙胃腸盈虛之傳導(dǎo)而表現(xiàn)為腹痛而脹滿(mǎn)，有壓痛，或腹痛頻瀉，瀉后痛減，大便為不消化食物，氣味酸腐，或大便不暢，不思飲食，口氣臭穢，呃逆嘔吐，舌紅苔厚膩，脈弦滑，陳老以消食導(dǎo)滯，理氣止痛為法，方用保和湯加味（藿香、焦山楂、焦神曲、萊菔子、厚樸、枳殼、白術(shù)、砂仁、香附、甘草），若痛甚者加延胡索、川楝子理氣止痛；兼里熱者加黃連、連翹清熱和胃；腹脹便秘者加檳榔、大黃通便消脹。

5 清熱通便、行氣止痛

本法適用于陽(yáng)明燥實(shí)所致腹痛。患兒身熱或潮熱多汗，午后明顯，腹脹而硬，腹痛明顯，多呈持續(xù)性脹痛或陣發(fā)性加劇，壓痛明顯，大便不通，呃逆食少，舌紅苔焦黃有刺，脈沉實(shí)而數(shù)。陳老認(rèn)為外感熱病，傳入陽(yáng)明，邪熱壅結(jié)腸胃，腑燥陰傷，大便不通，可發(fā)生腹痛脹滿(mǎn)，按之壓痛等癥，治以清熱通便，行氣止痛為法，方用大承氣湯加味（銀花、大黃、厚樸、枳殼、萊菔子、桃仁、木香、白芍、甘草），大便燥結(jié)者加芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)；熱傷陰者去桃仁、木香，加生地、玄參、知母滋陰增液，或給予復(fù)方大承氣湯加減。

6 安蛔止痛

此法適用于有便蟲(chóng)或吐蛔史的患兒，臨床表現(xiàn)為面黃肌瘦，食欲異常，繞臍發(fā)作，乍痛乍止，痛則呻吟，痛止患兒嬉戲如常；或饑餓時(shí)作痛，食則減，舌紅苔厚或膩，脈沉弦或洪大，此種腹痛應(yīng)給予安蛔止痛，兼清熱滌蟲(chóng)，連梅安蛔湯加減（胡連、烏梅、白芍、厚樸、木香、延胡索、使君子、青皮、甘草）即可。若常感蛔蟲(chóng)擾動(dòng)，則為蛔厥之逆竄入膽道或盤(pán)結(jié)成團(tuán)阻塞腸間，腹有如絞，劇痛則汗出哭叫，輾轉(zhuǎn)不安，壓痛局限于右上腹，或空腹作痛，疼痛時(shí)作時(shí)止，時(shí)劇時(shí)緩，痛劇則包塊實(shí)硬，痛止則包塊消失，嘔吐清涎或吐蛔蟲(chóng)，大便不暢，面色青紫，舌淡紅苔白膩，脈沉弦，陳老提倡應(yīng)予烏梅丸加減（烏梅、黃連、黃柏、當(dāng)歸、白芍、黨參、干姜、桂枝、厚樸、細(xì)辛、山楂、甘草），痛甚者加紅豆蔻、延胡索、白芷加強(qiáng)止痛之效。

7 典型病例

張某，女，10 歲，2012 年7 月20 日初診，患兒近20日常感腹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，喜溫按，腹脹，納呆，大便不成形，查體：形體偏瘦，面色淡，腹脹軟，無(wú)明顯壓痛，舌淡紅苔薄白，脈沉弦，診為中焦虛寒，寒凝氣滯，治以溫中健脾，緩急止痛，以小建中湯合理中湯加減，桂枝、丹參、葛根、藿香、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂、炙甘草各10g，杭芍20g，飴糖30g，干姜5g，大棗5枚，1d1劑，水煎分服，連用6劑后，患兒腹痛腹脹大減，胃納增，予上方變更加減為黨參10g，烏藥10g，吳茱萸3g，干姜5g，焦山楂10g，大棗5枚繼服3劑后，腹痛止，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，大便成形。隨訪(fǎng)1月未再發(fā)作。

按：《諸病源候論》曰［4］：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)，發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中”，本例患兒，腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止20余天，喜溫，腹脹軟，舌淡紅苔薄白，脈沉弦，可視為陽(yáng)虛體質(zhì)［5］，為典型中焦虛寒，陽(yáng)氣不振。溫陽(yáng)失職，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)不暢而腹中作痛，初診之方，用桂枝、干姜溫中驅(qū)寒，杭芍、炙甘草緩急止痛，飴糖、大棗甘溫和中，丹參活血行氣，葛根升陽(yáng)醒脾，使氣機(jī)流暢，以達(dá)行氣消散之效，因此病發(fā)作夏日，故加藿香、蒼術(shù)化濕運(yùn)脾，另加雞內(nèi)金、焦山楂健脾開(kāi)胃，促進(jìn)胃納功能。復(fù)診時(shí)腹痛腹脹大減，納增，繼以健脾溫中散寒求其本。選用黨參健脾益氣，烏藥、吳茱萸、干姜溫里驅(qū)寒止痛，大棗繼奏甘溫補(bǔ)中之效，三診諸證平和，告愈。

［1］ 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：265－267.

［2］ 秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：169－171.

［3］ 張介賓.景岳全書(shū)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：001－853.

［4］ 巢元方.諸病源候論［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：001－281.

［5］ 黃航宇.試論中醫(yī)小兒體質(zhì)學(xué)說(shuō)［J］.陜西中醫(yī)，2010：1191－1193.