孫康 蔡靜 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科（咸陽 712000）

賀豐杰教授系第四批陜西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事婦科教學(xué)、臨床、科研工作，尤其對婦科出血性疾病及中醫(yī)崩漏病證具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院賀豐杰教授治療崩漏學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 沖任損傷，經(jīng)血失約是崩漏發(fā)生的基本病機(jī)

崩漏一病最早記載于《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”。若經(jīng)血非時(shí)暴下不止稱為“崩中”，若淋漓不盡者又稱為“漏下”，因崩與漏?？山惶娉霈F(xiàn)，故臨床上往往崩漏并稱。正如《濟(jì)生方》說：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”屬于婦科急、重、疑難病證，歷來為臨床醫(yī)家所重視。

賀豐杰老師認(rèn)為，崩漏的發(fā)生是各種因素?fù)p傷了沖任二脈，不能制約經(jīng)血而致。沖任二脈屬奇經(jīng)八脈，與女性生理病理關(guān)系密切。沖脈總領(lǐng)諸經(jīng)氣血，五臟六腑十二經(jīng)氣血皆歸于沖脈。素有沖為“十二經(jīng)脈之?！?、“血?！敝Q。任脈總?cè)我簧碇幗?jīng)，為“陰脈之海”。但其發(fā)病原因多種多樣，病因復(fù)雜，可由情志抑郁、操勞過度、產(chǎn)后起居飲食不慎、房事不節(jié)等多種因素造成臟腑功能紊亂、氣血失調(diào)，進(jìn)而影響沖任二脈功能，不能制約經(jīng)血而發(fā)。正如《諸病源侯論》曰：“漏下之病，由勞傷氣血，沖任之脈虛損故也。崩中者，臟腑傷損，沖脈任脈血?dú)饩闾摴室?，若勞?dòng)過度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約治其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中”。從臟而論，以肝不藏血，脾不統(tǒng)血，腎失封藏而影響到?jīng)_任功能致崩漏。就氣血而言，不外氣虛下陷，血失統(tǒng)攝，血熱妄行或瘀血阻滯，血不歸經(jīng)。本病在發(fā)展過程中，常是相互因果，氣血同病，多臟受累。然而病變雖有在氣、在血、屬肝、屬脾、屬腎的區(qū)別，但“經(jīng)本于腎”、“五臟之傷，窮必及腎”。病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉失常，故沖任損傷，不能固攝經(jīng)血是崩漏的基本發(fā)病機(jī)理。

2 恢復(fù)臟腑功能，調(diào)理沖任氣血是治療崩漏的根本原則

賀教授認(rèn)為，縱觀古今醫(yī)家，治崩之法無不本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，尤其是明代方約之對崩漏的治療提出“塞流、澄源、復(fù)舊”的三步治法仍為現(xiàn)代醫(yī)家所遵循。崩漏是失血之病，治療時(shí)在臨床上除須分辨發(fā)病的緩急，病的新久，出血量、色、質(zhì)的變化外，還應(yīng)結(jié)合全身癥狀及舌苔脈象的變化，以辨別其寒、熱、虛、實(shí)。暴崩之際，當(dāng)塞流止崩，以防厥脫，否則就會造成虛脫而危及生命，可急用獨(dú)參湯、生脈飲或參附湯等以補(bǔ)氣攝血，回陽救逆。賀老師指出，在此階段，常常會用到止血藥物，然必須審證求因，熱象明顯選涼血止血藥，如丹皮、焦梔子、藕節(jié)；寒象明顯選溫經(jīng)止血藥，如艾葉、炮姜、鹿角霜；血虛明顯選養(yǎng)血止血藥，如阿膠；陰虧明顯選養(yǎng)陰止血藥，如旱蓮草、龜板膠、女貞子；而血瘀明顯選祛瘀止血藥，如益母草、蒲黃、田七、大黃炭；崩漏之初惟炭類止血藥不宜過早、過多、過久使用，以免血脈凝澀而留瘀。

崩漏之下血緩解后，宜謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)辨證以治其本，是為澄源[1]。澄源重在辨證論治，是治愈崩漏的重要環(huán)節(jié)，若其不然，則如將大水堵住而未疏通河道，導(dǎo)致水勢將更猛，終會再次泛濫成災(zāi)[2]。賀老師主張血止之后當(dāng)重視調(diào)理沖任氣血，固腎治本，以達(dá)到月經(jīng)周期如常的目的。若血熱宜清熱涼血，善用清熱固經(jīng)湯、丹梔逍遙散加減，藥用黃芪、山梔、地榆、生地、地骨皮、沙參、麥冬、阿膠、龜板、牡蠣、棕炭、益母草、炒蒲黃、血余炭等。前者清熱涼血，固經(jīng)澀血，后者平肝清熱。氣虛宜益氣固本、養(yǎng)血止血，常用固本止崩湯、補(bǔ)中益氣湯加減，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、升麻益氣固經(jīng)攝血；山藥、熟地、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰。偏陽虛酌加炮姜、附子、焦艾葉溫通經(jīng)脈、溫陽止血之品。血瘀則活血化瘀，固沖止血，常用失笑散合桃紅四物湯加減，藥用蒲黃、五靈脂、三七化瘀止痛，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、白芍、熟地養(yǎng)血活血，茜草炭、阿膠養(yǎng)血止血。久瘀化熱可酌加丹皮、生地、大黃、花蕊石等清熱涼血、行血瀉火之品。腎陰虛者常用左歸丸、二至丸、兩地湯加減，若陰虛心火不濟(jì)或陰虛火旺則加用麥冬、五味子、酸棗仁、太子參等益氣養(yǎng)陰之品；腎陽虛者則用右歸丸、膠艾湯加減，久漏不止酌加赤石脂、禹余糧溫腎固澀止血之劑，出血量多、有塊、色暗、腹痛者加用乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃以化瘀止痛。在治療過程中，應(yīng)弄清楚發(fā)病的起因與根源，詳辨屬陰屬陽，在氣在血，治病求本，才能鞏固療效，以達(dá)到治愈及防止復(fù)發(fā)的目的。

賀老師認(rèn)為復(fù)舊重在肝脾腎三臟同調(diào)，因脾主統(tǒng)攝，為“后天之本，氣血生化之源”；腎主閉藏，沖任之本在腎；肝藏血，主疏泄，只有肝脾腎功能正常，則沖任充盛，血?dú)w于經(jīng)，脈絡(luò)通暢，方能促使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。在臨床應(yīng)用中，賀老師強(qiáng)調(diào)，塞流、澄源、復(fù)舊三法之間是有機(jī)緊密聯(lián)系的，塞流之中有澄源，澄源方能更好為復(fù)舊打下基礎(chǔ)。三者為治療崩漏的重要手段，缺一不可，其根本在于維護(hù)、恢復(fù)臟腑的正常功能，達(dá)到調(diào)理沖任氣血的目的。

3 提出崩漏的“網(wǎng)絡(luò)經(jīng)緯"中醫(yī)辨證思路

賀老師通過臨床診治觀察到：崩漏的表現(xiàn)多樣、多變，病因病機(jī)比較復(fù)雜，在疾病的發(fā)展過程中，?；ハ噢D(zhuǎn)化，往往出現(xiàn)氣病及血，血病及氣；陰損及陽，陽損及陰；以及一臟生病，多臟受累等復(fù)雜證候。同時(shí)，不同年齡階段的崩漏亦是辨證的重要依據(jù)。為了便于分辨及疏理，賀老師提出了崩、漏病證為之經(jīng)，青春期、育齡期、更年期三大年齡階段為之緯的“網(wǎng)絡(luò)經(jīng)緯”[3]中醫(yī)辨證思路。只有理清脈絡(luò)經(jīng)緯，方可見端倪，深諳其真象。如血熱而致的崩漏，由于熱隨血去，氣因血脫，則可出現(xiàn)血熱兼氣虛的證候；血為熱煉，凝結(jié)成瘀，則可見血熱兼血瘀證，或氣虛、血熱、血瘀兼而有之，當(dāng)辨其主次。再如氣虛崩漏，由于氣脫血亦脫，陰血虧虛，可出現(xiàn)氣陰兩虛之證；氣虛運(yùn)行無力，血行不暢則又可見氣虛兼血瘀的癥狀。又如脾虛之崩漏，曠日持久，影響于肝，波及于心，牽涉于腎，則可見脾虛兼肝郁、脾虛兼心血不足、脾虛兼腎虛之證。凡此種種，臨證均宜詳細(xì)審查，明辨本證與兼證，分清主次關(guān)系，抓住主要矛盾，確定恰當(dāng)?shù)闹委熢瓌t。一般在青春期女子出現(xiàn)崩漏證，往往是因腎氣初盛，發(fā)育尚未至臻完善，沖任失固；發(fā)生在生育年齡婦女，多責(zé)之于肝脾功能失調(diào)而致沖任功能紊亂；更年期婦女之崩漏，多因腎氣漸衰，腎中陰陽偏盛或偏衰，封藏失職，沖任失約所致。臨診時(shí)需結(jié)合不同年齡的生理特點(diǎn)，詳審病機(jī)，辨證求因。

4 積極探索中醫(yī)藥宮腔靶向用藥治療崩漏

崩漏包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中功能性子宮出血，其病理核心是子宮內(nèi)膜增生癥，即子宮內(nèi)膜受下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)的影響而出現(xiàn)過度增生以致子宮不規(guī)則出血，治療方法包括藥物及手術(shù)治療，藥物治療主要依賴性激素，治療無效時(shí)，只好借助于刮宮止血，血止后再次性激素治療，有些患者經(jīng)藥物和刮宮治療均無效，最終，子宮切除術(shù)成了主要的治療手段。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮腔局部治療已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病的熱點(diǎn)。賀老師認(rèn)為，子宮非時(shí)而下的離經(jīng)之血亦是瘀血，血瘀既是引起子宮出血的本質(zhì)，又是崩漏繼發(fā)的病因，因此活血化瘀止血之法治療崩漏，即利用活血化瘀大法清除病理產(chǎn)物—瘀血，使得瘀祛血止。基于以上，賀老師提出了用類似“藥刀”的手段代替電刀的手段，將其研制的由鴉膽子、莪術(shù)、延胡索三味中藥組成的“凋膜止崩膏”應(yīng)用于宮腔局部，直接作用于病變部位，以活血化瘀、去腐生新，祛除至子宮內(nèi)膜基底層，使其失去原有的再生能力，從而達(dá)到永久閉經(jīng)或僅有少量月經(jīng)的目的[4]，又稱“中藥子宮內(nèi)膜剝脫法”。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，效果理想，與既往的崩漏治療方法相比，更可靠，更安全。

5 典型病例

曹某，女，47歲。2012年11月8日初診。主訴：半年來陰道不規(guī)則出血，加重2月。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中西醫(yī)治療，效果不明顯，近2月病情加重。末次月經(jīng)2012年11月1日，量少、色暗褐、淋漓不斷，伴有小腹隱痛。昨日血量突然增多，色鮮紅，有小血塊，小腹略痛，自感頭暈眼花，心慌氣短，腰困無力，口干渴；面色蒼白，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。B超檢查提示：子宮及附件未見異常，子宮內(nèi)膜厚1.1cm。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬氣陰兩虛、沖任不固。治擬益氣養(yǎng)陰、固沖止崩。處方：黃芪、焦地榆各30g，黨參、白術(shù)、女貞子、仙鶴草、棕櫚炭、旱蓮草、山藥、生地各15g，麥冬、焦杜仲、烏賊骨各10g。3劑。水煎，1d1劑，分2次服。二診：藥后病見好轉(zhuǎn)，陰道出血明顯減少，面色蒼黃，頭暈心慌減輕，大便暢，舌淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。效不更方，繼服3劑。三診：藥后血止，面色蒼黃，仍感腰酸乏力，氣短懶言，納差，舌淡，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)，證屬氣血不足，脾腎兩虛，治以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血。處方：生黃芪30g，炒白術(shù)20g，黨參、白芍、生熟地、仙鶴草、山藥、山萸肉、川斷、烏賊骨各15g，生龍牡各30g，阿膠10g。再服藥7劑后，諸癥基本消失，繼續(xù)隨癥加減至月經(jīng)來潮，經(jīng)量復(fù)常。

按：患者年屆七七，天癸欲絕，腎元衰憊，既有真陽日虧、陰陽偏衰本虛的一面，又有由此而生之熱、瘀標(biāo)實(shí)的一面，導(dǎo)致臟腑、氣血陰陽失調(diào)，脾腎氣虛，攝藏失職，沖任失調(diào)而經(jīng)血非時(shí)暴下，或淋漓不斷。日久失血過多，陰損及陽，則陽氣亦虛。本例患者失血日久，耗氣傷津，已轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛之候。故治以益氣養(yǎng)陰、固攝沖任。本案辨證明確，用藥絲絲入扣，效如桴鼓，體現(xiàn)了中醫(yī)治崩的特色和優(yōu)勢。

[1]安國亭.王國治老中醫(yī)對崩漏證的認(rèn)識和診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)藥雜志，2003，3（10）.

[2]李春英.辨治崩漏三法[J].光明中醫(yī)，1995，（5）：13.

[3]賀豐杰，白 俊，屈小會.崩漏疑難問題的梳理與對策，第十一次全國中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)大會論文集，2011.

[4]賀豐杰，朱虹麗，李小寧.活血化瘀法靶向干預(yù)大鼠子宮內(nèi)膜增生癥的超微結(jié)構(gòu)研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（5）：90-92.