李安軍，李錦華，卜志勇，曾小軍，楊祖清，施永彥

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰442000）

自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂

李安軍，李錦華，卜志勇，曾小軍，楊祖清，施永彥

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰442000）

目的探討自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂的臨床療效。方法2009年6月至2011年12月，自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂18例，術后給予石膏外固定，常規(guī)康復治療，觀察傷口愈合情況，測量小腿周徑和小腿三頭肌跖屈肌力，Amer-Lindholm標準評定踝關節(jié)的功能情況。結果所有18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(7～20個月)。其中2例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，經(jīng)換藥后治愈，其余16例患者傷口一期愈合；所有18例患者患肢小腿的最大周徑均小于對側肢體，小腿三頭肌肌力弱于對側肢體，患肢踝關節(jié)的活動度與對側相比，輕度受限，Amer-Lindholm標準評分6例為優(yōu)，12例為良。結論自體游離股薄肌腱移植治療陳舊性跟腱斷裂的臨床療效確定，值得推廣應用。

陳舊性跟腱斷裂；重建；股薄肌腱移植

跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，但急性跟腱斷裂的漏診率較高。國外報道首次就診時的漏診率高于20%[1]，國內的漏診率更是高達77.8%～91.1%[2-3]。Garden等[4]認為斷裂時間超過1周即為陳舊性斷裂。KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂[5]是指跟腱斷裂的范圍≥50%且修正斷端后跟腱的缺損達3～6 cm。這類損傷手術治療方式多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療效果不理想，因此手術方法的選擇就成為臨床治療的一個難點。我院2009年6月至2011年12月，采用自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂18例，取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例，男16例，女2例；年齡24～56歲，平均38.4歲；左側11例，右側7例。從受傷到接受手術治療的時間為2周～4個月，平均為3周。受傷原因：15例為運動傷，有明確的跑、跳等劇烈活動史；2例為自發(fā)性斷裂，傷前均無明顯的跟腱炎病史，無跟腱部位激素注射史；1例為開放性跟腱斷裂(銳器割傷)，傷后首診時給予簡單的清創(chuàng)縫合，漏診跟腱斷裂。所有的患者均有跛行和提踵無力，均可觸摸到跟腱連續(xù)性中斷伴小腿三頭肌跖屈肌力減弱，Thompson征陽性，漏診時間較長者可見到患肢小腿肌肉明顯萎縮。本組病例術前手術部位無皮膚感染，所有患者均不伴有糖尿病。

1.2 手術方法采取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻、俯臥體位，大腿根部上氣囊止血帶。手術開始前30 min給予頭孢唑啉鈉2.5 g。膝關節(jié)屈曲90°，在同側肢體的鵝足部位做一長約3 cm的切口，分離鵝足，取腱器切去股薄肌腱全長，置入生理鹽水中備用。做跟腱后正中切口或沿原切口進入，切口長約12 cm，分離皮下及跟腱周圍與之粘連的深筋膜。如果腱旁組織未斷裂，沿皮膚切口將之切開，暴露斷裂的跟腱。清理纖維肉芽或瘢痕組織，顯露正常跟腱。在膝關節(jié)屈曲30°和踝關節(jié)跖屈30°時輕柔的牽拉跟腱兩端，測量跟腱缺損長度。本組病例缺損長度為4.8～6.5 cm，平均為5.6 cm。本組病例的跟腱斷裂處距跟腱止點均在3 cm以上，未收入跟腱止點及附近的撕脫性損傷。分別在距跟腱斷端0.5 cm和1.2 cm處用尖刀片沿冠狀面和矢狀面戳孔，股薄肌腱編織橋接缺損。同時應用取腱器切取跖肌，保留遠端附著點，用來加強吻合口的重建。最后用4-0的尼龍線間斷縫合皮下組織，3-0的尼龍線間斷性縫合皮膚。

1.3 術后處理術后長腿石膏前托固定踝關節(jié)跖屈、膝關節(jié)屈曲均為30°位。低分子肝素鈣4 100 U皮下注射每天1次預防血栓形成至術后4周。術后第1天開始主動活動足趾，進行小腿肌肉等長收縮練習；2周后可改用短腿石膏前托，行膝關節(jié)功能練習；在醫(yī)師指導和監(jiān)護下，患者可以進行輕柔的踝關節(jié)功能鍛煉。6周后去石膏墊高鞋跟扶拐行走，在醫(yī)師的指導下，在可耐受的范圍內進行負重活動和循序漸進的肌肉拉伸活動，鍛煉踝關節(jié)功能；8周后逐漸放低鞋跟，做踝關節(jié)活動練習；如傷口愈合良好，可以進行游泳鍛煉；12周開始全足著地行走，半年內避免劇烈運動。

1.4 療效評定采用Amer-Lindholm療效標準進行評定[6]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關節(jié)背伸或跖屈角度減少＜5°；良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側減弱，小腿周徑減少在1～3.0 cm之間，踝關節(jié)背伸減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差：患者小腿肌力較健側明顯減弱，提踵困難，小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關節(jié)背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°。

2 結果

所有18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(7～20個月)。其中2例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，經(jīng)換藥在術后14周時治愈，其余16例患者傷口一期愈合；所有患者的股薄肌腱供區(qū)均未發(fā)生與手術操作有關的并發(fā)癥。在術后6個月隨訪時，所有18例患者患肢小腿周徑均小于對側肢體[(30.3±2.1)cm vs(35.6±2.7)cm]，小腿三頭肌肌力評分在Ⅳ～Ⅴ級之間，力量弱于對側肢體，踝關節(jié)的背伸及跖屈與患側的肢體相比，均輕度受限，減少的角度在4°～10°之間，平均為7°，但沒有患者反應這一差別影響日常生活。Amer-Lindholm標準評分6例為優(yōu)，12例為良，無被評為差的病例。所有病例均未發(fā)生深靜脈血栓，在隨訪期限內，無跟腱在斷裂的情況發(fā)生。

3 討論

陳舊性跟腱斷裂后小腿三頭肌無力，踝關節(jié)跖屈無力甚至跛行，不能恢復以前的生活狀態(tài)，影響患者的生活質量。隨著人們生活水平的提高，人們對生活質量要求越來越高，所以通過手術治療，重建跟腱的完整性，恢復跟腱的活動度和強度，達到最佳的生物力學效果就成了唯一的選擇。

Kuwade分型是臨床常用的陳舊性跟腱斷裂的分型方法，有助于指導臨床治療。對于KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂，經(jīng)包括Bosworth法、Lindholm法及Abraham法、倒V-Y肌腱成形術等傳統(tǒng)手術方法治療后，斷端的缺損處大部分依靠晚期的疤痕組織填充。疤痕組織的生物力學性能和正常的肌腱組織有很大的不同，后期可能會導致跟腱延長、踝關節(jié)跖屈肌力下降、皮膚粘連等并發(fā)癥，不能滿足患者的需要。踇長屈肌、腓骨短肌轉位也常用于治療陳舊性跟腱斷裂的治療，雖然具有足夠的長度，而且與跟腱一樣，同屬腱性組織，能夠克服傳統(tǒng)修復方法的缺點，但這二者均具有重要的功能，肌腱轉位后會造成相應供區(qū)的功能障礙，而且其彈性模量和最大拉伸力僅為跟腱的1/3～1/2，不能恢復跟腱正常長度和直徑[7-8]。闊筋膜也被應用于陳舊性跟腱斷裂的修復，雖然切取方便，不會遺留明顯的供區(qū)功能障礙，但闊筋膜的強度不夠，不能滿足跟腱修復后的功能需要[7]。

我們游離移植應用的股薄肌腱被廣泛應用于膝關節(jié)前交叉韌帶的修復，切取后對膝關節(jié)功能無明顯影響；切取技術成熟，在肌腱剝離器的幫助下，可以切取到22～32 cm，能滿足絕大多數(shù)跟腱缺損患者手術修復需要。對極少數(shù)跟腱缺損較長的病例，如缺損在6 cm以上者，可同時切取對側肢體的股薄肌腱。從生物力學性能上來講，單股的肌腱強度可以到達837 N[9]，編織縫合后可以完全滿足跟腱的功能需要。同時作為自體肌腱，不存在排斥反應，手術時不需要廣泛解剖跟腱，最大限度的保留了跟腱的血運，能夠促進肌腱的愈合。

在手術方法上，我們盡可能的選擇抗拉力強度大的縫線和可靠的肌腱縫合方式，為術后的早期功能鍛煉打下基礎。本組病例中，我們在遠近端均應用Ethibond縫線進行編織縫合，選用的Ethibond縫線抗拉強度較大，組織相容性好，不容易發(fā)生排異反應；而股薄肌腱在屈膝30°和踝跖屈20°的位置時，保持張力，交叉后上行，填充跟腱缺損區(qū)，可以促進愈合同時獲得可靠的固定強度，能夠滿足術后功能鍛煉的強度要求，減少踝關節(jié)僵硬和肌腱的粘連，促進踝關節(jié)功能的恢復。

適當?shù)膽δ軌虼龠M跟腱的愈合和重建。Suchak等[10]通過Mata分析認為術后早期功能鍛煉能促進跟腱的愈合，有利于踝關節(jié)功能康復，但過度的強調早期功能鍛煉容易造成修復跟腱的再次斷裂。王成等[11]復習了916例跟腱斷裂修補術后的患者，發(fā)現(xiàn)有17例患者發(fā)生再斷裂，且71.4%的在斷裂發(fā)生在術后5～12周，他們認為出現(xiàn)這種情況的主要原因是在跟腱愈合尚未完全愈合的情況下進行了過度的活動。本組中雖無跟腱再次斷裂的情況發(fā)生，但同樣要強調術后康復鍛煉的循序漸進，要依據(jù)跟腱愈合的生理過程適當?shù)倪M行鍛煉，康復過程在保證安全的前提下按計劃進行，才能獲得理想的治療效果。

在本組病例隨訪中，盡管術后的功能恢復滿意，但仍然存在患肢小腿的周徑小于對側肢體，肌力有所減弱情況，與Nicola等[12]的報道一致。這些現(xiàn)象提示我們術前應該向患者告知術后仍可能存在小腿三頭肌的萎縮不能滿意的解決、踝關節(jié)的跖屈肌力仍然較弱等并發(fā)癥，取得患者的理解和認同，防止發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

綜上所述，自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂，手術方式簡單，技術成熟，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應用。

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Free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon

LI An-jun

LI Jin-hua,BU Zhi-yong,ZENG Xiao-jun,YANG Zu-qing,SHI Yong-yan.Department of Spinal Surgery,People's Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine.Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon.MethodsFrom June 2009 to December 2011,18 patients with chronic achilles tendon rupture of KuwadeⅢtype were treated with free gracilis tendon.Plaster immobilization and routine rehabilitation therapy were performed postoperatively.The efficacy was evaluated by Amer-Lindholm criterion.ResultsAll patients were followed-up for 7 to 20 months（mean 15 months）.Evaluated by Amer-lindholm criterion,the results were excellent in 6 cases,good in 12 cases and no worse case.ConclusionFree gracilis tendon was safe and perfect s to repair chronicAchilles tendon rupture of KuwadeⅢtype.

ChronicAchilles tendon rupture;Reconstruct;Gracilis tendon graft

R686.1

A

1003—6350（2013）05—0711—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0305

2012-09-21)

李錦華。E-mail：lian1972138@163.com