蒙芝健，吳強(qiáng)初，楊碩望

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西欽州535000）

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例療效分析

蒙芝健，吳強(qiáng)初，楊碩望

（欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西欽州535000）

目的觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)療效。方法回顧性分析我院2010年3月至2012年1月收治的36例應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。結(jié)果36例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間7～21個(gè)月，平均隨訪(fǎng)19個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間12～20周，平均14周。按Johner-Wruhs方法進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)24例，良9例，中3例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較理想的手術(shù)方式。

脛骨遠(yuǎn)端；骨折；微創(chuàng)；鎖定加壓鋼板

脛骨遠(yuǎn)端骨折主要是指踝上區(qū)及脛骨中下段骨干骨折，是臨床最常見(jiàn)的骨折之一，多由高能量損傷引起，骨折類(lèi)型復(fù)雜并常波及踝關(guān)節(jié)，復(fù)位要求高，手術(shù)難度大，而且脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少，血液供應(yīng)差，因此容易導(dǎo)致切口愈合困難、感染、皮膚壞死、內(nèi)植物外露等并發(fā)癥。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板(Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折能有效保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，固定牢靠，術(shù)后功能鍛煉早、骨折愈合率高、并發(fā)癥少，得到了廣大臨床骨科醫(yī)師的青睞。我院近年來(lái)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療36例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2012年1月于我院住院的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者36例，其中男性27例，女性9例，年齡22～63歲，平均（43.2±13.7）歲；交通傷21例，墜落傷8例，重物砸傷5例，運(yùn)動(dòng)傷2例；按照AO骨折分類(lèi)：A型骨折15例，B型骨折12例，C型骨折9例；其中閉合性骨折24例，一度開(kāi)放性骨折5例，二度開(kāi)放性骨折7例。36例患者中有8例合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，9例波及脛骨踝關(guān)節(jié)面，6例骨折延至脛骨中段。合并胸腹部傷2例，顱腦傷3例，腰椎骨折1例，跟骨骨折2例。對(duì)于皮膚條件良好，腫脹不明顯可耐受手術(shù)的閉合骨折和Ⅰ度開(kāi)放骨折患者可急診手術(shù)，對(duì)局部嚴(yán)重畸形、腫脹明顯及Ⅱ度以上開(kāi)放性骨折或因合并傷不能耐受手術(shù)者均予跟骨牽引，抬高患肢，脫水消腫治療，1～2周病情平穩(wěn)及局部皮膚軟組織腫脹消退、原有開(kāi)放傷口無(wú)感染征象后手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間：5 h～14 d，平均28 h。

1.2 手術(shù)方法采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，止血帶充氣止血，消毒鋪巾，先在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下應(yīng)用骨科牽引床結(jié)合手法整復(fù)使骨折復(fù)位，恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、力線(xiàn)和糾正旋轉(zhuǎn)移位，在預(yù)留鋼板位置的前提下，鉆入1～2枚克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)局部皮膚條件及骨折類(lèi)型、長(zhǎng)度選擇合適的鎖定加壓鋼板，內(nèi)側(cè)入路，自?xún)?nèi)踝最高點(diǎn)向上做長(zhǎng)3～4 cm縱向切口，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，帶鎖瞄準(zhǔn)器固定鋼板遠(yuǎn)端，通過(guò)皮下通道將鎖定鋼板沿脛骨前內(nèi)側(cè)插入，越過(guò)骨折線(xiàn)至骨折近端，分別于鋼板遠(yuǎn)、近端各鉆入1枚克氏針做臨時(shí)固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況及鋼板的位置，如果復(fù)位不理想，可采用骨盆鉗經(jīng)皮鉗夾復(fù)位，對(duì)游離大骨折塊可通過(guò)皮膚戳空克氏針撬撥復(fù)位。骨折復(fù)位良好后，在瞄準(zhǔn)器的幫助下根據(jù)需要于骨折兩端選擇適當(dāng)鎖定孔，做小切口逐一鉆孔、擰入鎖定螺釘或普通螺釘固定，再次C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，確認(rèn)骨折復(fù)位情況及鋼板的位置和螺釘長(zhǎng)度，避免螺釘擰入踝關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。外側(cè)入路時(shí)，于踝關(guān)節(jié)背側(cè)正中向上縱向切開(kāi)3～4 cm切口，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入，骨膜外顯露，建立肌肉下隧道，余方法同內(nèi)側(cè)入路。鋼板隧道口放置膠片引流，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢并予脫水消腫治療，預(yù)防性使用抗生素3～5 d，血栓高危人群應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，所有患者均未使用外固定。麻醉消退后即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉及足趾屈伸訓(xùn)練，術(shù)后24 h疼痛明顯減輕后再進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，1周后遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重原則行扶杖患肢不負(fù)重功能鍛煉，8周左右復(fù)查X線(xiàn)片，有骨痂生長(zhǎng)后可以適當(dāng)負(fù)重鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸增加負(fù)重量，骨折達(dá)臨床愈合后方可完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Johner-Wruhs方法評(píng)價(jià)功能[1]分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：為骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常無(wú)疼痛，脛骨無(wú)成角畸形、短縮＜5 mm、旋轉(zhuǎn)＜5°，無(wú)感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；良：為骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常75%，對(duì)抗力量稍受限，步態(tài)正常偶有疼痛，脛骨成角畸形＜5°、短縮5～10 mm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，無(wú)感染，可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；中：為骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形5°～10°、短縮11～20 mm、旋轉(zhuǎn)11°～20°，無(wú)感染可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；差：為骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，不能對(duì)抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形10°～20°、短縮超過(guò)20 mm、旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染、可伴重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組36例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間7～21個(gè)月，平均19個(gè)月。分別于術(shù)后1周、8周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月攝X線(xiàn)片對(duì)比，測(cè)量肢體力線(xiàn)，觀測(cè)骨痂形成及患肢短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等情況。本組所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均(3.2±0.4)個(gè)月。根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、有無(wú)短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形等結(jié)果，按Johner-Wruhs方法進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)24例，良9例，中3例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

小腿下段的解剖特點(diǎn)決定了脛骨遠(yuǎn)端骨折治療的復(fù)雜性，脛骨遠(yuǎn)端橫截面由三角形移行為四邊形，血液供應(yīng)主要由來(lái)自于脛骨中上段滋養(yǎng)動(dòng)脈和干骺端的動(dòng)脈分支以及骨膜，當(dāng)脛骨中下1/3交點(diǎn)處骨折時(shí)滋養(yǎng)動(dòng)脈以及干骺端的動(dòng)脈分支受到破壞，骨折部位的血供主要依賴(lài)骨膜和骨折部周?chē)能浗M織，而且脛骨遠(yuǎn)端肌腱韌帶多，無(wú)肌肉附著，尤其是脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋，創(chuàng)傷后骨與軟組織損傷較重，不能對(duì)骨折部位提供良好血液供應(yīng)，因此骨折端局部血運(yùn)極差，對(duì)該部位骨折手術(shù)治療要求較高，既要確保穩(wěn)定的內(nèi)固定，又要盡量避免損傷骨折局部的血液循環(huán)。傳統(tǒng)術(shù)式需要鋼板與骨能緊密結(jié)合，才能達(dá)到可靠固定，必須廣泛剝離軟組織和骨膜，將進(jìn)一步加重軟組織及骨膜損傷，致骨折部血流灌注進(jìn)一步減少，這對(duì)于骨折端本已極微弱的血液循環(huán)無(wú)疑是“雪上加霜”，容易導(dǎo)致切口愈合困難、感染、皮膚壞死、內(nèi)植物外露及骨折不愈合等并發(fā)癥[2]，因此，傳統(tǒng)上治療脛骨遠(yuǎn)端骨折難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，療效較差。

我們應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例取得較滿(mǎn)意效果，其與傳統(tǒng)鋼板相比具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：(1)鎖定鋼板依靠鎖定螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)維持骨折固定的穩(wěn)定性，改變了以往鋼板以摩擦力為基礎(chǔ)的堅(jiān)強(qiáng)固定模式，鋼板無(wú)需與骨皮質(zhì)緊密接觸即可達(dá)到穩(wěn)定固定，故不需要廣泛剝離軟組織及骨膜，并且鋼板對(duì)骨膜及骨皮質(zhì)無(wú)直接壓迫,最大限度保護(hù)了骨折端的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折愈合[3]；(2)鎖定釘呈分散排列，鋼板螺釘鎖定后交叉成角，螺釘抗拔出強(qiáng)度高于普通螺釘，抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性為普通鋼板的3.3倍，很少出現(xiàn)單釘拔出或松動(dòng)，既可以單皮質(zhì)內(nèi)固定，也可以行雙皮質(zhì)內(nèi)固定，而且骨折塊不會(huì)被螺釘拉向鋼板，避免了螺釘松動(dòng)及骨折復(fù)位的丟失[4]，能有效控制旋轉(zhuǎn)及軸向?qū)ξ?，有利于早期功能鍛煉?3)脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板有腓側(cè)板和脛側(cè)板兩種，可根據(jù)皮膚條件選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板，鋼板遠(yuǎn)端與脛骨遠(yuǎn)端特殊的解剖形狀相符合，術(shù)中無(wú)需塑形，有利于骨折的復(fù)位，減少了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間，而且遠(yuǎn)端呈薄型設(shè)計(jì)克服了脛骨遠(yuǎn)段軟組織少而難以覆蓋的難題，降低了感染發(fā)生率及鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)[5]；(4)鋼板螺釘鎖定后形成一個(gè)整體，通過(guò)內(nèi)支架的彈性固定，對(duì)骨塊進(jìn)行整體加壓來(lái)實(shí)現(xiàn)連接固定，這種彈性固定允許承受外力時(shí)骨折塊之間產(chǎn)生微動(dòng)。外部應(yīng)力僅導(dǎo)致鋼板可逆性變形，去除外力后骨折塊恢復(fù)原來(lái)位置，有利于骨塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)，可以刺激和誘導(dǎo)骨痂形成，符合骨折生物學(xué)固定原則；(5)鎖定鋼板的螺釘孔采用結(jié)合孔設(shè)計(jì)，可以根據(jù)術(shù)中要求選擇動(dòng)力加壓或靜力鎖定。鋼板鎖定前在恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、力線(xiàn)和糾正旋轉(zhuǎn)移位前提下可在骨折遠(yuǎn)近端先分別擰入普通加壓螺釘，完成骨折端加壓并使鋼板貼近骨干，既保證骨折端緊密接觸，又可避免鋼板及螺釘對(duì)皮膚造成壓迫，減少感染發(fā)生率[6]；(6)術(shù)中使用微創(chuàng)經(jīng)皮橋接固定技術(shù)(MIPO)，采用閉合復(fù)位，鋼板自皮下隧道推進(jìn)，不須廣泛切開(kāi)皮膚及軟組織，不剝離骨膜，最大限度地保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，降低術(shù)后骨、皮膚壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生率，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的理念。

脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)雖然能很好地克服傳統(tǒng)鋼板固定方法的局限性，但在臨床工作中還需要醫(yī)生熟練掌握鎖定、固定原理，并與嫻熟的手術(shù)技巧相結(jié)合，才能充分發(fā)揮其先進(jìn)內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，提高臨床治療效果。

結(jié)合本組36例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們建議在采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行詳盡的影像學(xué)檢查，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線(xiàn)片對(duì)正確診斷尤為重要，可清晰顯示骨折部位、移位情況及骨折類(lèi)型，是明確診斷的主要依據(jù)。CT及三維CT重建不受骨折塊重疊影響，能清晰顯示橫斷面上骨折粉碎程度和移位狀況，有助于骨折分型及指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位；(2)脛骨遠(yuǎn)端肌腱韌帶多，無(wú)肌肉附著，尤其是脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋，極易造成皮膚缺損而使鋼板外露，對(duì)Ⅱ度以上開(kāi)放性骨折及局部嚴(yán)重畸形、腫脹明顯者，應(yīng)先予跟骨牽引，抬高患肢，脫水消腫治療，1～2周后局部皮膚軟組織腫脹消退、原有開(kāi)放傷口無(wú)感染征象再行手術(shù)治療，切不可不顧及皮膚條件進(jìn)行急診手術(shù)治療，否則極易造成皮膚壞死、感染或者骨折不愈合[7]；(3)合并腓骨骨折者，根據(jù)脛腓骨骨折情況決定手術(shù)順序及方式，只要條件允許應(yīng)先復(fù)位固定腓骨，以恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，指導(dǎo)脛骨的復(fù)位。但當(dāng)腓骨骨折嚴(yán)重粉碎，無(wú)法正確復(fù)位并維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，則先固定脛骨再固定腓骨骨折[8]；(4)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)時(shí)，由于骨折斷端不暴露，骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位的方法，可充分利用完整的軟組織鏈，借助骨膜和其他軟組織的張力復(fù)位。如果復(fù)位不理想，可采用骨盆鉗經(jīng)皮鉗夾幫助復(fù)位，對(duì)游離大骨折塊可通過(guò)皮膚戳空克氏針撬撥復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)外粉碎骨折塊無(wú)需強(qiáng)求解剖復(fù)位，只要求恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、力線(xiàn)和糾正旋轉(zhuǎn)移位，盡量避免軟組織及骨膜的進(jìn)一步損傷，保護(hù)骨折端的血運(yùn)。對(duì)涉及關(guān)節(jié)的移位骨塊可采用有限切開(kāi)，直視下將骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性。軟骨下骨缺損較多時(shí)可取自體髂骨植骨，并用克氏針或螺釘固定，以確保關(guān)節(jié)面平整及穩(wěn)定，骨折復(fù)位良好后，再行接骨板內(nèi)固定[9]；(5)術(shù)中應(yīng)根據(jù)軟組織條件及“長(zhǎng)鋼板，少螺釘，高跨度”的原則選擇合適長(zhǎng)度的鋼板和固定螺釘數(shù)，只要小腿內(nèi)側(cè)的軟組織條件允許，鋼板應(yīng)放置于脛骨內(nèi)側(cè)(符合張力帶原則)。鋼板的長(zhǎng)度應(yīng)是骨折線(xiàn)長(zhǎng)度的3倍以上，橋接固定時(shí)，骨折線(xiàn)周?chē)钌倏粘?～4個(gè)螺釘孔，以獲得一個(gè)較大的應(yīng)力分散區(qū)，不需擰入全部螺釘?shù)钦鄱嗣窟厬?yīng)固定3～4枚鎖定螺釘，螺釘固定間距應(yīng)適當(dāng)增寬，可分散應(yīng)力，提高骨折固定的穩(wěn)定性，干骺端應(yīng)選用雙皮質(zhì)鎖定釘以增強(qiáng)錨固力和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度[10]；(6)術(shù)中必須使用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，以指導(dǎo)骨折復(fù)位及放置鋼板，并確認(rèn)螺釘長(zhǎng)度及位置，避免螺釘過(guò)長(zhǎng)，擰入關(guān)節(jié)面，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

隨著骨折內(nèi)固定理論和技術(shù)的發(fā)展，骨折的治療原則由傳統(tǒng)的單純機(jī)械穩(wěn)定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變，更加強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境[11]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)經(jīng)皮有限切口、內(nèi)支架固定等技術(shù)，避免了較大范圍的軟組織剝離，既滿(mǎn)足了骨折的牢靠固定又保護(hù)了骨折部位的血液循環(huán)，符合生物力學(xué)內(nèi)固定原理，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較理想的手術(shù)方式。

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R687.3

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10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0306

2012-10-15）

蒙芝健。E-mail：qzmengzhijian@163.com