張力，趙莉，李旭明，郭闖，李元仲

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401220）

逆行腎盂造影下X線體外沖擊波碎石治療輸尿管上段低密度結石23例

張力，趙莉，李旭明，郭闖，李元仲

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401220）

目的探討X線定位體外沖擊波碎石治療輸尿管上段低密度結石的方法。方法對23例單側輸尿管上段低密度結石患者利用逆行腎盂造影輔助結石定位，用X線定位體外沖擊波碎石機行體外沖擊波碎石治療。結果23例患者一次性定位成功率為100%，一次性碎石率為100%。結論逆行腎盂造影輔助下X線體外沖擊波碎石治療輸尿管上段低密度結石切實有效。

逆行腎盂造影；體外沖擊波碎石；輸尿管結石；低密度結石/陰性結石

為了滿足患有輸尿管上段低密度結石伴腎盂輕度積液但無明確手術指征患者的治療要求，我院從2007年11月開始使用逆行腎盂造影輔助定位的方法，利用X線定位體外沖擊波碎石機治療輸尿管上段低密度結石，截止到2012年4月底共治療該類患者23例，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料23例輸尿管上段低密度結石患者中男性15例，女性8例，年齡25～48歲，平均35.6歲。結石直徑9～13 mm，平均11.7 mm。其中7例行靜脈腎盂造影(KUB+IVP)檢查發(fā)現(xiàn)造影劑在輸尿管上段突然中斷，行延遲腹部平片及逆行腎盂造影檢查明確為輸尿管上段結石，另16例行KUB+IVP檢查考慮為輸尿管上段結石，結石在X線片上均顯影淺淡。

1.2 使用器械國產惠康X線定位體外沖擊波碎石機、Karl-storzs膀胱鏡、輸尿管導管(Fr4/5)。

1.3 方法

1.3.1 插管并保留7例行逆行腎盂造影檢查者在行逆行腎盂造影時通過膀胱鏡向腎盂逆行插入輸尿管導管(Fr4/5)，給予保留導尿，將輸尿管導管遠端與尿管遠端固定在一起。余16例患者亦通過膀胱鏡逆行插入輸尿管導管，同樣給予保留導尿，將輸尿管導管遠端與尿管遠端固定在一起。

1.3.2 腸道準備所有患者在治療前1 d約21時給予口服聚乙二醇電解質散行緩慢導瀉，做好腸道準備。

1.3.3 碎石患者平臥于體外沖擊波碎石機上，下肢抬高約15°，經輸尿管導管向輸尿管及腎盂內緩慢注入造影劑同時給予定位，按照正常的體外沖擊波碎石方法行碎石治療，碎石次數(shù)為2 000～2 500次不等。

1.3.4 沖洗及觀察碎石過程中約每隔1/5總次數(shù)，通過輸尿管導管向輸尿管及腎盂內低壓緩慢注入少許氯化鈉注射液給予沖洗，并注入少許造影劑明確結石粉碎程度。

2 結果

23例患者一次性定位成功率為100%，一次性碎石率為100%。

3 討論

3.1 定義及治療方法簡介泌尿系統(tǒng)結石中，純尿酸結石、尿酸鹽結石、黃嘌呤類結石及較小的結石，因其密度較低或結石較小，X線常不顯影，稱為陰性結石。我們治療的23例患者，因其結石密度低、在X片上顯影淺淡或不顯影(表現(xiàn)為造影劑中斷)，考慮與陰性結石相接近。此類結石的治療，據(jù)葉章群等[1]介紹，可以考慮行靜脈/逆行造影下原位體外沖擊波碎石治療+溶石治療，對于X線下顯示低密度影的結石，可以利用輸尿管導管或雙J管協(xié)助定位實行體外沖擊波碎石治療。

3.2 選擇逆行腎盂造影輔助定位的原因目前針對輸尿管上段陰性結石/低密度結石的體外沖擊波碎石治療有兩種造影方法輔助，分別為靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影。我們治療的23例患者全部采用逆行腎盂造影輔助定位，主要原因如下：1)定位準確。患者在治療前均行靜脈腎盂造影，結石未顯影者加拍延遲片及逆行腎盂造影明確結石大概位置；結石顯影淺淡者則根據(jù)靜脈腎盂造影結果初步判斷結石與輸尿管開口的距離，利用膀胱鏡行輸尿管導管逆行腎盂插管，待輸尿管導管到達初步估計距離且有阻擋感時給予保留輸尿管導管。所有患者定位時均注入造影劑使結石“顯影”，使定位準確。2)容易顯影。鄭勇[2]曾報道在中重度腎積液腎功能受損較明顯情況下，腎臟顯影機會小，即使腎臟顯影，輸尿管顯影多不清晰。而肖秋進等[3]則報道在含充分高密度造影劑的輸尿管腔內的陰性結石或低密度結石，因其密度相對較低且占據(jù)部分空間，故在輸尿管腔中形成局部充盈缺損。輸尿管陰性結石“浸泡”在含造影劑的尿液中，造影劑不僅粘附在結石的表面，而且浸透到不光整結石的間隙中，使本來透X線的陰性結石，變成不透X線的陽性結石。3)可以了解結石下方輸尿管情況。逆行腎盂造影可以了解結石下方輸尿管有無狹窄，也可以了解結石周圍有無肉芽組織生長。如結石周圍無肉芽組織包裹且結石下方無輸尿管狹窄，則碎石后結石排出的百分比明顯增加。4)不會影響腎功能情況。李鋒等[4]曾經報道在腎功能有損害、電解質紊亂情況下用泛影葡胺行靜脈腎盂造影導致急性腎功能衰竭，而逆行腎盂造影時造影劑不通過血液循環(huán)，導致腎功能損害的機會小。5)結石擊碎后容易排出。據(jù)劉克軍等[5]報道，碎石結束后經導管注入滅菌液體石蠟，可以使石蠟油粘附于結石表面產生潤滑作用，有助于碎石顆粒順利排出體外。靜脈腎盂造影輔助定位碎石無法做到此點。6)方便了解結石擊碎情況。據(jù)楊寶龍等[6]報道，不論是靜脈腎盂造影還是逆行腎盂造影輔助，在結石碎石過程中可見造影劑通過，充盈缺損逐漸減少，最后充盈缺損區(qū)完全消失，造影劑通過順利，考慮碎石成功。我們在實際碎石過程中，通過輸尿管導管間斷推注造影劑，可以隨時了解結石被粉碎情況。7)可以預防出現(xiàn)尿膿毒癥。上尿路梗阻是泌尿系統(tǒng)膿毒癥發(fā)病的常見病因，最常見的致病菌為革蘭氏陰性大腸埃希氏菌[7]。完整的結石表面有大量細菌菌斑存在，結石一旦粉碎即有大量細菌釋放出來，逆行腎盂造影插管后在體外沖擊波碎石的同時給予低壓氯化鈉注射液沖洗，可以減少細菌的數(shù)量及密度，減輕尿路感染，從而避免出現(xiàn)尿膿毒癥。

3.3 治療前腸道準備X線定位體外沖擊波碎石最怕氣體干擾，我們使用聚乙二醇電解質散導瀉，一般在治療前1 d約21時溶于1 000 ml水中口服導瀉。該藥品為滲透性緩瀉劑，不被腸道吸收代謝，也不在腸道被細菌降解，所以不產生有機酸和氣體，不改變糞便的酸堿性，對腸道的pH值沒有影響[8]。在實際工作中，我們對口服聚乙二醇電解質散導瀉的患者進行血生化對比，未發(fā)現(xiàn)有明顯變化。

[1]葉章群,張曉春,李虹,等.輸尿管結石診斷治療指南[M]//那彥群,葉章群,孫光,等.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:244-245.

[2]鄭勇.80例輸尿管下段陰性結石靜脈尿路造影定位碎石治療報告[J].海南醫(yī)學,2004,15(3):47.

[3]肖秋進,吳鴻.輸尿管陰性結石的IVU表現(xiàn)[J].河北醫(yī)學,2003, 9(5):394-396

[4]李鋒,郭闖,張力,等.泛影葡胺靜脈腎盂造影致急性腎功能衰竭3例報告[J].重慶醫(yī)學,2009,38(21):2768-2769.

[5]劉克軍,蔣燕.體外沖擊波碎石術治療輸尿管陰性結石56例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2008,11(10):1573.

[6]楊寶龍,鹿爾馴,王廷基,等.體外沖擊波碎石治療上尿路陰性結石的研究[J].海軍總醫(yī)院學報,2000,13(3):154-155.

[7]Morrell MR,Micek ST,Kollef MH.The management of severe sepsis and septic shock[J].Infect Dis Clin North Am,2009,23: 485-501

[8]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:459-523.

R693.4

B

1003—6350（2013）05—0721—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0309

2012-10-12)

張力。E-mail：1149653882@qq.com