王麗 孟翠巧 劉春霞 劉榮紅

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種并發(fā)癥多、病死率高的危重疾?。?］。腹脹為SAP常見癥狀，且常伴腹痛，患者感覺極其不舒適。腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，當(dāng)IAP≥25 mm Hg時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。及時(shí)有效的減輕腹脹，不但可以改善腸壁血液循環(huán)，恢復(fù)腸黏膜屏障，防止腸菌易位，預(yù)防胰腺及胰周感染［2］，而且可以增加患者的舒適度，提高患者的滿意度，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的優(yōu)越性。2010年1月至2012年7月，應(yīng)用綜合護(hù)理措施對(duì)我院30例重癥急性胰腺炎腹脹患者進(jìn)行護(hù)理，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選對(duì)象為我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月至2012年7月收治的住院患者，SAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2007年制定的重癥急性胰腺炎診治指南［3］，男17例，女13例;年齡22～67歲，平均年齡42.7歲。所選患者均伴有腹脹，其中輕度腹脹5例，中度腹脹16例，重度腹脹9例。所有患者住院第1天即開始監(jiān)測腹腔內(nèi)壓，每4小時(shí)1次。

1.2 方法

1.2.1 IAP采用間接測量方法，即膀胱內(nèi)壓(UBP)測定法。操作要點(diǎn)是：用mm Hg表示IAP值;在呼氣末時(shí)讀取IAP值;測量時(shí)患者須仰臥位;以腋中線髂骨頂峰為零點(diǎn);膀胱內(nèi)無菌鹽水的注入量不超過25 ml;0.9%氯化鈉溶液灌注30～60 s后測定IAP值，目的是等待膀胱逼尿肌松弛;無腹肌緊張下測定［4］。

1.2.2 腹脹及好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腹腔內(nèi)壓的變化和患者的自覺癥狀將腹脹分為輕度、中度和重度。輕度腹脹：IAP 10～14 mm Hg，患者自覺腹部有脹氣感，可以忍受;中度腹脹：IAP 15～24 mm Hg，患者自覺腹部脹氣感加重，勉強(qiáng)能忍受;重度腹脹：IAP＞25 mm Hg，患者難以忍受，見腹部明顯膨脹，叩診時(shí)有鼓音。腹脹好轉(zhuǎn)：患者自覺腹部脹氣感消失，IAP＜10 mm Hg。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 所有SAP伴有腹脹的患者均采取大于30°半臥位，有利于積液的引流，促進(jìn)愈合，防止膈下膿腫;降低腹壁張力，減少傷口的疼痛，使患者舒適。因腹膜吸收能力較強(qiáng)，半臥位還減少毒素吸收，促進(jìn)炎癥的局限。

1.3.2 患者絕對(duì)臥床休息，以此來降低代謝率及胰腺、胃腸分泌、增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)，改善病情。但絕對(duì)臥床容易產(chǎn)生很多相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致最終治療失敗。因此，做好絕對(duì)臥床患者的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理顯得尤為重要。具體如下。

1.3.2.1 防止壓瘡發(fā)生。預(yù)防壓瘡的方法是正確評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施;定時(shí)翻身，翻身時(shí)要避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止損傷局部皮膚;局部加棉墊或軟枕，應(yīng)用防壓瘡氣墊，減少局部壓迫;保持局部清潔衛(wèi)生;加強(qiáng)營養(yǎng)。

1.3.2.2 預(yù)防便秘。長期臥床患者，排便不習(xí)慣，因食物發(fā)酵產(chǎn)氣及呻吟吞入氣體，使腸道膨脹，腹脹加重，指導(dǎo)患者保持樂觀情堵，進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩或熱敷，可緩解腹脹和便秘。

1.3.2.3 預(yù)防肺部感染。絕對(duì)臥床患者，痰液容易積聚，咳出困難，易引起墜積性肺炎。鼓勵(lì)患者多做深呼吸，或主動(dòng)按胸，輕叩背部，鼓勵(lì)咳嗽排痰。

1.3.2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞多與下肢動(dòng)脈血栓有關(guān)。多做肢體按摩，進(jìn)行踝泵鍛煉，應(yīng)用氣壓治療儀等進(jìn)行下肢氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)給予抗凝藥物治療等可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2.5 做好口腔護(hù)理。對(duì)于臥床的重患者，通過漱口、擦洗牙齒等，可以保持口腔的清潔和濕潤、預(yù)防口腔潰瘍以及感染等并發(fā)癥;還可以防止口臭、口垢，有利于促進(jìn)食欲;同時(shí)通過對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理，可以觀察口腔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潰瘍、口臭或者感染等。

1.3.3 禁飲、禁食、胃腸減壓，注意保持減壓通暢，避免胃管被打折、受壓、牽拉等脫出或引流不暢。做好患者及家屬的宣教，胃腸減壓期間禁止喝水和進(jìn)食，并向患者及家屬講解禁食的重要性和必要性，以取得患者及家屬的理解和支持。

1.3.4 保持腹腔引流通暢。腹腔引流管一定妥善固定，防止脫出，每天密切觀察并詳細(xì)記錄引流液的顏色、性狀及量的變化。間斷擠壓引流管，避免打折、受壓等，保持引流通暢，以減輕腹脹。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

1.3.5 應(yīng)用大黃鼻飼和灌腸。大黃可使腸蠕動(dòng)增加，促進(jìn)排氣排便，改善和消除腸麻痹，并通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用［5］。

1.3.6 腹部芒硝外敷，熱敷。芒硝外敷能改善血液循環(huán)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能加強(qiáng)，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力［6］。

1.3.7 合理的營養(yǎng)支持。在胃腸減壓期間做好腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染、脂肪超載、淤膽和肝膽功能異常、電解質(zhì)紊亂、血糖波動(dòng)等并發(fā)癥，以免加重腹脹。進(jìn)食期間做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)宜從低濃度、低速度和合適的溫度開始，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量和質(zhì)，以不發(fā)生腹脹等并發(fā)癥為宜。

2 結(jié)果

輕度腹脹的5例患者自覺癥狀全部消失，IAP由10～14 mm Hg減至6～9 mm Hg;16例中度腹脹者中轉(zhuǎn)為輕度14例，IAP由15～24 mm Hg減至11～14 mm Hg，完全好轉(zhuǎn)2例;9例重度腹脹者轉(zhuǎn)為輕度腹脹2例，IAP由25 mm Hg以上減至8～9 mm Hg，轉(zhuǎn)為中度腹脹4例，IAP由25 mm Hg以上減至18～20 mm Hg，無改善3例。腹脹有緩解者均主訴舒適度有改善。

3 討論

腹脹為重癥急性胰腺炎的常見癥狀，腹腔內(nèi)壓的變化往往是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著腹腔內(nèi)壓力的不斷升高會(huì)導(dǎo)致ACS，最終引起多臟器功能衰竭。腹內(nèi)壓的分級(jí)國際上尚無統(tǒng)一的規(guī)定，Cheatham 等［7］將其分為4級(jí)：IAP 10～14 mm Hg為Ⅰ級(jí)，不需特殊治療;IAP 15～24 mm Hg為Ⅱ級(jí)，根據(jù)患者情況治療;IAP 25～35 mm Hg為Ⅲ級(jí)，多數(shù)患者需行剖腹減壓;IAP＞35 mm Hg為Ⅳ級(jí)，危重，需要剖腹減壓。腹脹主要由胰腺炎癥滲出和炎癥反應(yīng)造成的腸麻痹所致［8］。腸運(yùn)動(dòng)抑制將導(dǎo)致腸內(nèi)容物停滯，細(xì)菌過度繁殖;同時(shí)刺激腸分泌增加，進(jìn)一步增加腸內(nèi)壓力，導(dǎo)致腸缺血、腸胃擴(kuò)張和黏膜破壞，最終破壞腸黏膜的屏障作用。因此，減輕腹脹、改善腸壁血液循環(huán)，恢復(fù)腸黏膜屏障，防止腸菌易位，預(yù)防胰腺及胰周感染有重要意義。

通過采取綜合措施對(duì)重癥胰腺炎伴有腹脹的患者進(jìn)行護(hù)理，患者的腹脹減輕，腹腔內(nèi)壓力下降，并發(fā)癥減少，患者自覺舒適度改善，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度都大大提高，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念相一致。

1 和利稼，郭大勇，陳志奇.外科治療重癥胰腺炎.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28：1332.

2 陳偉，余紹瓊，李培彥，等.生大黃治療重癥急性胰腺炎腹脹30例效果觀察.齊魯護(hù)理雜志，2007，13：24.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007，45：727-729.

4 齊艷.腹腔內(nèi)壓力測定方法標(biāo)準(zhǔn)共識(shí).護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27：15.

5 張華虹，李曉霞，李冬英.生大黃聯(lián)合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27：532-533.

6 陰建兵，王永高，楊坤等.生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎34例臨床觀察.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8：196-197.

7 Cheatham ML，White MW，Sagraves SG，et al.Abdominal perfusion pressure：a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension.Trauma，2000，49：621-627.

8 李兆申，許國銘主編.現(xiàn)代胰腺病學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.598-642.