張繼紅 朱愛紅

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴(yán)重危及人類健康的疾病，病死率極高，其中50%以上死亡發(fā)生于發(fā)病后1 h，其主要的原因是可救治的致命性心律失常，及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷并給予積極治療是降低急性期病死率、改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是近幾年來開展的新業(yè)務(wù)，挽救了許多頻?；颊叩纳?。因此，在搶救過程中，需有有別于其他急診搶救的程序，來減少其在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、護(hù)理過程中不必要的時(shí)間浪費(fèi)。我科自2007年以來開通了AMI綠色通道，制定了急診PCI的搶救及護(hù)理工作流程。該通道24 h開放，實(shí)施4年以來共搶救急性ST段抬高性AMI患者526例，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年8月至2011年12月由120或急、門診就診胸痛發(fā)作12 h內(nèi)患者，根椐臨床癥狀、心電圖及心肌酶學(xué)檢查，確診為急性ST段抬高性AMI 526例，男389例，女137例;年齡26～83歲;其中廣泛前壁AMI 159例;前間壁AMI 52例;前壁AMI 89例;下后壁AMI 197例;高側(cè)壁AMI 29例。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)急性心肌梗死診斷和急診PCI的治療指南;急診PCI的最佳適應(yīng)證［2］:(1)門囊時(shí)間 ＜90 min。(2)發(fā)?。? h，門囊時(shí)間小于60 min。(3)發(fā)?。? h，門囊時(shí)間小于90 min。(4)心源性休克發(fā)?。?6 h，休克＜18 h(＜75歲同意并適合 PCI)，急性左心力衰竭肺水腫 ＜12 h門囊時(shí)間 ＜90 min。

1．3 綠色通道搶救程序 急診PCI術(shù)突出一個(gè)“急”字，指南要求患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min以內(nèi)，因此，急診科與重癥監(jiān)護(hù)室必須協(xié)同作戰(zhàn)，爭(zhēng)分奪秒按綠色通道搶救程序做好工作。

1．3．1 明確診斷、術(shù)前護(hù)理:患者就診，急診科第一時(shí)間做出診斷，以最快速度將患者從急診送至搶救現(xiàn)場(chǎng)——重癥監(jiān)護(hù)病房或心導(dǎo)管室進(jìn)行救治:①立即吸氧、心電、血氧監(jiān)護(hù)、在左上肢建立靜脈通道。做好血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心電圖檢查，充分掌握患者術(shù)前基本情況，最大限度防止術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血過多、嚴(yán)重心律失常、造影劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)生。②一旦明確診斷即刻嚼服阿斯匹林300 mg和口服氯吡格雷600 mg。充分抗血小板，防止支架內(nèi)血栓形成。并向患者家屬交待病情，家屬在知情同意書上簽字。做術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮、碘試驗(yàn)，通知介入醫(yī)生、護(hù)士及導(dǎo)管室人員做好介入準(zhǔn)備工作。③由于發(fā)病急、病情重、疼痛持續(xù)不緩解、對(duì)疾病和介入診療知識(shí)的缺乏等，患者及家屬多表現(xiàn)極度恐懼和焦慮。護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理。積極取得患者及家屬的配合，消除不良心理因素。

1．3．2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察及護(hù)理:家屬一旦簽字，醫(yī)護(hù)即將患者直接送入心導(dǎo)管室做介入手術(shù)。護(hù)士在途中做好如下準(zhǔn)備:①患者準(zhǔn)備:做好心理護(hù)理、給予吸氧、鎮(zhèn)痛;保證生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察心電示波:注意心率、心律、血壓的變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理;保證靜脈通路通暢，并有足夠液體。②備齊急診搶救藥箱。③設(shè)備準(zhǔn)備:備好除顫監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣袋等。

1．3．3 術(shù)中并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:協(xié)助患者取仰臥位，右手臂自然外展至于臂托上，將腕部墊起便于穿刺。護(hù)士密切配合醫(yī)生進(jìn)行介入手術(shù)。術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注:①心電示波的監(jiān)測(cè):注意識(shí)別惡性心律失常，并積極配合處理。常規(guī)做好如下準(zhǔn)備:除顫器、臨時(shí)起搏器處于備用狀態(tài);阿托品1 mg、腎上腺素1 mg、多巴胺20 mg抽入注射器備用，護(hù)理人員應(yīng)掌握搶救時(shí)機(jī)，給予患者及時(shí)救治。②血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè):術(shù)中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，以及早識(shí)別并配合處理嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，急性左心衰等情況，以維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③壓力變化的監(jiān)測(cè):PCI手術(shù)時(shí)導(dǎo)管可能引起冠脈開口嵌頓，造成壓力下降，甚至誘發(fā)室顫，而導(dǎo)管誤入心室壓力會(huì)升高，誘發(fā)室性心律失常，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力曲線不正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。動(dòng)脈壓力圖形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免惡性心律失常的發(fā)生。④疼痛的監(jiān)測(cè):患者常因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、或因支架植入后細(xì)小分支血管堵塞，易引起心絞痛，給患者于中流量吸氧，并指導(dǎo)其緩慢深呼吸，遵醫(yī)囑予舌下含服硝酸甘油或靜脈注射嗎啡等以緩解患者疼痛和緊張情緒，使手術(shù)順利進(jìn)行。

1．3．4 術(shù)后病情觀察及護(hù)理:①嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)，觀察有無心絞痛發(fā)作。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心電示波的變化，注意有無心律失常、ST-T波的改變及有無胸痛、胸悶、出汗等心肌在梗死的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述癥狀和惡性心律失常等，立即即通知醫(yī)生及時(shí)行心電圖檢查并配合醫(yī)生進(jìn)一步治療。因術(shù)中使用造影劑為高滲液體，滲透性利尿，血容量不足，加上手術(shù)進(jìn)飲少以及補(bǔ)液不充分容易引起低血壓。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，當(dāng)血壓降低或出現(xiàn)頭昏、心悸、出汗等血容量不足時(shí)應(yīng)加大補(bǔ)液量。②基礎(chǔ)護(hù)理。向患者及家屬解釋PCI術(shù)后住監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療與觀察的重要性，并說明PCI術(shù)后飲食、大小便等注意事項(xiàng)。囑患者多喝水，使尿量在6 h內(nèi)達(dá)到800 ml為宜，促進(jìn)短時(shí)間內(nèi)排除造影劑，但避免加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食以清淡易消化為主，避免粗糙、較硬、過熱食物，保持大便通暢。囑患者平臥位休息，并協(xié)助其做好生活護(hù)理。盡可能讓患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間感覺安全、親切，減輕其焦慮和緊張情緒，從而避免因交感神經(jīng)興奮而引起心率加快，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣［1］。③手部血液循環(huán)的觀察:使用TR-BAND橈動(dòng)脈壓迫裝置進(jìn)行止血，應(yīng)定期觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觸摸手指皮膚溫度，如果患者訴手部發(fā)麻，出現(xiàn)手指顏色青紫，手部水腫，提示壓迫過緊，可適量減少氣囊氣量，以即不出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，又不引起手部血液循環(huán)障礙為宜［2］。④手部護(hù)理:術(shù)后囑患者注意腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，保持穿刺部位的干燥、清潔，可適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)手臂，不在穿刺側(cè)肢體做血壓監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、采血等操作，以免加重手部腫脹，或者難以正確判斷，因滲漏引起腫脹還是出血所致腫脹。

2 結(jié)果

患者從就診到進(jìn)入導(dǎo)管室的平均時(shí)間為50 min，最短時(shí)間為15 min，526例STEMI患者經(jīng)急診PCI后506例冠脈再通，冠脈再通率為96．2%，3例術(shù)后死亡，20例行擇期冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。

3 討論

患者常為急性起病，突發(fā)性心前區(qū)劇烈疼痛，常伴有頻死感，對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)，常產(chǎn)生緊張和恐懼情緒。不能很好的配合治療和護(hù)理。因此，做好心理護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理人員要對(duì)患者有深切的同情心、社會(huì)責(zé)任感和救死扶傷的人道主義精神，掌握人際交流的技巧，讓患者感受到親情的支持與溫暖。術(shù)中隨時(shí)聽取患者主訴，囑患者不要緊張，癥狀會(huì)很快好轉(zhuǎn)，并向患者講解手術(shù)方式與術(shù)中配合要點(diǎn)，調(diào)整其緊張、急躁和恐懼情緒，使患者積極配合，提高手術(shù)成功率。

定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化急救知識(shí)和相關(guān)技能的培訓(xùn)。使護(hù)士熟悉PCI的搶救流程，按規(guī)定完成各步的任務(wù)，積極主動(dòng)配合醫(yī)生工作，使搶救流程高效、安全、有序。同時(shí)熟練掌握各種設(shè)備(如除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起博器、主動(dòng)脈球囊反博器)的操作方法，做到及時(shí)排除故障，做出處理，使患者真正得到最及時(shí)、最有效、最安全的救護(hù)。保證急診手術(shù)的順利進(jìn)行并提高護(hù)理質(zhì)量。

AMI綠色通道指:醫(yī)院為AMI患者的再灌注治療而采取的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)程序是接診AMI患者后可以在90 min內(nèi)完成檢查、診斷、急診處理、急診PCI，從而使發(fā)生AMI的患者得到最及時(shí)的治療。其特點(diǎn)［1］:(1)重癥監(jiān)護(hù)病房24 h無條件收治AMI患者。(2)搶救小組醫(yī)護(hù)人員及心導(dǎo)管室人員24 h待命;(3)各項(xiàng)檢查立即進(jìn)行;(4)不必預(yù)交全部費(fèi)用，先救命后補(bǔ)費(fèi)。

急診科與重癥監(jiān)護(hù)室協(xié)同搶救。我科制定的AMI綠色通道，目的就是盡最大可能減少AMI患者在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療過程中時(shí)間的浪費(fèi)，使AMI患者在可救治的“時(shí)間窗”內(nèi)得到及時(shí)救治［3，4］。該通道的建立，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員在 AMI診斷、治療護(hù)理中的時(shí)間觀念，將以最快的速度明確或排除心肌梗死的診斷，并以最迅速的方式使大部分患者得到有效治療和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，為該病治療贏得寶貴時(shí)間，降低病死率。

綠色通道的暢通，PCI術(shù)的成功與否以及效果如何，不僅與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還與護(hù)理人員的護(hù)理水平有重大關(guān)系。對(duì)于時(shí)間就是生命的急性心肌梗死患者來說要在開放綠色通道的同時(shí)，建立急診至CCU、導(dǎo)管室的規(guī)范化護(hù)理流程，使得護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。增強(qiáng)護(hù)理人員的主動(dòng)性，避免重復(fù)勞動(dòng)和疏忽遺漏，按規(guī)定完成各步的任務(wù)，縮短各個(gè)環(huán)節(jié)搶救時(shí)間，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量。同時(shí)護(hù)士細(xì)致的心理護(hù)理，能解除患者的焦慮感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，有利于病情的恢復(fù)。而密切的觀察、恰當(dāng)?shù)?、及時(shí)的護(hù)理，可以減少患者的痛苦，減輕患者的壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情的恢復(fù)［5］。并經(jīng)一步促進(jìn)綠色通道的暢通。為患者爭(zhēng)取關(guān)鍵的治療時(shí)機(jī)。

1 李志勇，周敏，周建．急診綠色通道在搶救急性心肌梗死患者中的作用．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21:548-549．

2 劉鵬．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后股動(dòng)脈出血的發(fā)生及相關(guān)因素分析．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20:9-11．

3 車詠梅．急救護(hù)理規(guī)范化管理培訓(xùn)的探討．上海護(hù)理，2004，7:54．

4 周秀華主編．急救護(hù)理學(xué)．第2版．北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2000．340-343．

5 潘洪濤，宋成偉，王旭勃．急診冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8:489．