王偉 劉永紅 高日 王宜民 田學(xué)卒

推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的工作基礎(chǔ)，有利于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、管理與服務(wù)。具體內(nèi)容是在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面進(jìn)行規(guī)范管理［1］。在一體化管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受衛(wèi)生行政部門委托，在做好公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療等綜合服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職能。一體化管理在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮過(guò)積極作用，但過(guò)去因?yàn)橐揽啃姓深A(yù)而非鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿，缺乏公共財(cái)政支持和利益約束，經(jīng)歷過(guò)幾起幾落未能得到鞏固與發(fā)展。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，隨著政府對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入的增加，逐步具備了推行一體化管理的物質(zhì)基礎(chǔ)和條件。

1 一體化管理存在的主要問(wèn)題及原因

一體化管理雖然整體進(jìn)展順利，但還存在一些需要解決的問(wèn)題。筆者認(rèn)為這些問(wèn)題主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制和鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、身份及養(yǎng)老等四個(gè)方面。

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制不完善:主要表現(xiàn)為新的運(yùn)行機(jī)制剛剛建立，醫(yī)改政策不完善，不配套。如個(gè)別地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償存在不及時(shí)、不足額、不到位現(xiàn)象;收入雖然有了政策保障，但工資標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效工資比例較低，未能拉開收入分配檔次，影響工作人員特別是技術(shù)骨干的積極性;公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和基本藥物制度增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和服務(wù)工作任務(wù)，對(duì)現(xiàn)有的編制政策和人員結(jié)構(gòu)提出了新的要求;人員素質(zhì)不高、服務(wù)能力不強(qiáng)等長(zhǎng)期存在的制約因素，都會(huì)削弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一體化管理中的主體作用，影響對(duì)村衛(wèi)生室的管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、考核。1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入下降明顯:收入問(wèn)題是影響一體化管理的重要因素。據(jù)調(diào)查，醫(yī)改前我省鄉(xiāng)村醫(yī)生自主經(jīng)營(yíng)性收入每年大多在3 萬(wàn)元以上，其中90%以上為藥品收入。實(shí)行一體化管理和基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要來(lái)自于各項(xiàng)政府補(bǔ)助，服務(wù)人口數(shù)量直接影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平。國(guó)家要求按服務(wù)人口的1/‰配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，我省如果執(zhí)行國(guó)家這一配備標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算每鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)補(bǔ)助約2.8 ～3 萬(wàn)元，已接近醫(yī)改前收入。而事實(shí)上我省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生近10 萬(wàn)，農(nóng)村居民5 300 萬(wàn)，平均每鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)500 多人，即使政府各項(xiàng)補(bǔ)助全部到位，合計(jì)不會(huì)超過(guò)2 萬(wàn)元，與醫(yī)改前收入差距較大。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇受到身份限制:鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的重要力量，在農(nóng)村防病、治病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理中發(fā)揮著重要的作用，為維護(hù)農(nóng)民健康做出了突出貢獻(xiàn)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，鄉(xiāng)村醫(yī)生已從過(guò)去的“半農(nóng)半醫(yī)”轉(zhuǎn)型為全職醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”角色的定位逐漸明晰［2］，他們的職業(yè)從技術(shù)能力、工作強(qiáng)度和行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已不同于一般農(nóng)民，但由于身份限制，享受不到與職業(yè)相適應(yīng)的待遇，他們不能參加事業(yè)單位人員招聘，不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，不能享受國(guó)家為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員制定的醫(yī)師資格考試優(yōu)惠政策。

1.4 養(yǎng)老制度難以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生需求:我省注冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生12 萬(wàn)人，其中在崗執(zhí)業(yè)的近10 萬(wàn)，總量多，學(xué)歷低，年齡大是這支隊(duì)伍的顯著特點(diǎn)。這與缺乏退出機(jī)制有一定關(guān)系，但養(yǎng)老保障不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生需要是造成鄉(xiāng)村隊(duì)伍“高齡”和“擁擠”的主要原因。按照政策規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老除新農(nóng)保外別無(wú)選擇，但由于保障水平低，鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)收入遠(yuǎn)高于歇業(yè)以后的收入，鄉(xiāng)村醫(yī)生情愿擠在一起爭(zhēng)飯吃，也不愿放棄工作崗位。

2 對(duì)策建議

2.1 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行機(jī)制一是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)改督查力度，建立醫(yī)改通報(bào)制度、約談制度，保證各級(jí)政府及時(shí)、足額落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償政策;二是提高工資標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效工資比例。緊密結(jié)合國(guó)務(wù)院和河北省關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位和其他事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的最新政策，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)激勵(lì)制度的建設(shè)［3］?？h(市)政府也要按照醫(yī)改工作要求，通過(guò)“保總量，提變量”原則，提高績(jī)效工資比例，讓技術(shù)骨干的勞動(dòng)價(jià)值得到充分體現(xiàn);三是適當(dāng)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作需要;四是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)能力建設(shè)，在落實(shí)衛(wèi)生支農(nóng)、崗位培訓(xùn)工作制度的基礎(chǔ)上，對(duì)高校畢業(yè)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干在工資、福利、晉升甚至住房方面給予更多的政策優(yōu)惠。

2.2 實(shí)施村衛(wèi)生室所有制改革改革開放后，鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人舉辦村衛(wèi)生室占據(jù)了主導(dǎo)地位。近年來(lái)，國(guó)家逐漸加大了村衛(wèi)生室支持力度，中央財(cái)政和省財(cái)政安排了村衛(wèi)生室建設(shè)項(xiàng)目，配備了基本醫(yī)療設(shè)備，實(shí)施村衛(wèi)生室所有制改革的時(shí)機(jī)基本成熟。建議把村衛(wèi)生室納入公共財(cái)政管理，由政府出資建設(shè)或回購(gòu)。新建村衛(wèi)生室與村民委員會(huì)、黨員活動(dòng)室等公共活動(dòng)場(chǎng)所集中建設(shè)，房屋資產(chǎn)歸國(guó)有或集體所有，產(chǎn)權(quán)獨(dú)立。政府要在村衛(wèi)生室用地、用水、用電方面給予必要的政策和資金支持，鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行聘用制。

2.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助水平村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后，確保村衛(wèi)生室3 個(gè)補(bǔ)償渠道并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):一是把鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)盡量下放到村級(jí)，使鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)40%以上的工作任務(wù)并劃撥相應(yīng)服務(wù)經(jīng)費(fèi)。二是落實(shí)一般診療費(fèi)政策，適當(dāng)提高村衛(wèi)生室門診補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民更多利用村衛(wèi)生室門診服務(wù)。三是適當(dāng)提高藥品零差率銷售補(bǔ)助。結(jié)合推行國(guó)家基本藥物制度，加大對(duì)衛(wèi)生室的財(cái)政投入，參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償政策，由政府給予相應(yīng)補(bǔ)助，促使其轉(zhuǎn)換“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制［4］。對(duì)于服務(wù)年限長(zhǎng)和在偏遠(yuǎn)、條件艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生還要進(jìn)一步提高補(bǔ)助水平。

2.4 為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供上升通道建議以先行試點(diǎn)、逐步推行的方式，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編問(wèn)題突出而短期內(nèi)得不到解決的縣，制定政策把獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，或允許鄉(xiāng)村醫(yī)生參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員招聘考試，使鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問(wèn)題先在部分地區(qū)取得突破，待條件成熟后推廣;建議在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)收編村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，把按程序招聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入事業(yè)單位編制，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化，徹底解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

2.5 在完善養(yǎng)老政策的基礎(chǔ)上建立高齡退入機(jī)制建議采取多種方式建立與鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)和收入水平相適應(yīng)的養(yǎng)老保障制度:對(duì)一般鄉(xiāng)村醫(yī)生采取政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的方式，支持其參加新農(nóng)保并合理選擇參保檔次;已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以納入城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保障范圍;過(guò)去連續(xù)從業(yè)超過(guò)30 年，現(xiàn)已歇業(yè)的老鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保并由政府給予適當(dāng)養(yǎng)老補(bǔ)貼。在完善養(yǎng)老政策的基礎(chǔ)上建立鄉(xiāng)村醫(yī)生高齡退入機(jī)制，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的新老交替和技術(shù)提升。

兩年來(lái)，河北省一些地區(qū)積極推行農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的改革，開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的嘗試，成效明顯。一是明確了村衛(wèi)生室發(fā)展方向。村衛(wèi)生室從個(gè)人舉辦轉(zhuǎn)為集體舉辦，從營(yíng)利機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療服務(wù)回歸公益性奠定了工作基礎(chǔ)和發(fā)展方向;二是理順了工作關(guān)系。鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，從競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手變成合作伙伴，緩解了收入和分配上的矛盾與沖突;三是提高了管理水平。實(shí)行一體化以后，衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理從“面”到“線”，降低了成本，提高了效率，保證了基層醫(yī)改順利推進(jìn)和政令暢通;四是搭建了公共財(cái)政投入平臺(tái)。一體化管理整合優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源，為爭(zhēng)取公共財(cái)政支持，進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、信息化建設(shè)創(chuàng)造了條件;五是規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)。通過(guò)一體化管理工作機(jī)制加強(qiáng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生購(gòu)藥、服務(wù)、收費(fèi)得到初步規(guī)范。

1 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48 號(hào)).北京:衛(wèi)生部，2010-04-07.

2 衛(wèi)生部.深化醫(yī)改需更多“探路者”:張茅要求基層單位在5 個(gè)問(wèn)題上著力.北京:衛(wèi)生部.2010.

3 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定事業(yè)單位績(jī)效工資分三步實(shí)施.北京:國(guó)務(wù)院辦公廳，2009.

4 郝模，姚樹坤，王小寧，等.鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理政策研究和實(shí)踐概述.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17:133-138.