李新華，邵水金，何 倩，陳紅艷，李 杰

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

在中醫(yī)院校，解剖學(xué)是中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、康復(fù)治療學(xué)等專業(yè)的基礎(chǔ)課程、必修課程和主干課程。如何根據(jù)中醫(yī)院校的實際情況實施有特色的解剖學(xué)教學(xué)，我們進(jìn)行了一些有益的嘗試。如針對中醫(yī)類不同專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)，確定相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容；教學(xué)中，適當(dāng)融入相關(guān)的中醫(yī)知識，使解剖學(xué)教學(xué)兼具中醫(yī)特色，助推中醫(yī)大學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。本文從以下幾方面闡述筆者對中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)的探索與實踐體會，以供參考。

1 中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)必要性

中醫(yī)類各專業(yè)的學(xué)生既要學(xué)好中醫(yī)學(xué)，也必須系統(tǒng)地掌握包括解剖學(xué)在內(nèi)的西醫(yī)學(xué)知識，這樣才能對人體正常生理和疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有全面的認(rèn)識和理解，明了中西醫(yī)各自的優(yōu)勢和不足，臨床上就能更好地發(fā)揮中醫(yī)的長處。

解剖學(xué)是中醫(yī)院校學(xué)生最早接觸的專業(yè)基礎(chǔ)課程之一，對其專業(yè)思想的形成與鞏固至關(guān)重要。實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，將有助于學(xué)生正確認(rèn)識中、西醫(yī)兩個不同醫(yī)學(xué)體系的差異性和對等性，解決部分學(xué)生對中醫(yī)學(xué)的信仰危機(jī)，培養(yǎng)、鞏固學(xué)生的專業(yè)思想，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，促使他們不斷完善知識結(jié)構(gòu)，提高自身素質(zhì)。解剖學(xué)教學(xué)中融入中醫(yī)知識，使解剖學(xué)教學(xué)具有中醫(yī)特色，還豐富了解剖學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，推動中醫(yī)院校解剖學(xué)教學(xué)的改革，提高教學(xué)質(zhì)量。

2 中醫(yī)特色解剖學(xué)教學(xué)內(nèi)容

2.1 中醫(yī)解剖學(xué)的發(fā)展簡史與成就

由于中醫(yī)理論體系內(nèi)在架構(gòu)、思維方式的特點(diǎn)和封建禮教的嚴(yán)重束縛，解剖學(xué)在我國的發(fā)展較為緩慢。但縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，中醫(yī)解剖學(xué)也不乏精彩濃墨之處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是我國最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，其《靈樞·骨度》對人體頭顱、軀干、四肢各部骨骼之長短、大小、廣狹有詳細(xì)的實物測量尺寸描述，并作為針灸定穴的骨度，沿用至今。《靈樞·經(jīng)水》曰“外可度量切循而得之，其死可解剖而視之”，是“解剖”二字的最早記載，表明這些知識乃通過尸體解剖而獲得。清代名醫(yī)王清任大力倡導(dǎo)人體解剖，不畏污穢和危險，親臨刑場、墳冢，歷時四十二年觀察、研究，繪制成“親見改正臟腑圖”。他正確描述了動靜脈、膈、幽門括約肌、胰、會厭等，發(fā)現(xiàn)了腦神經(jīng)，指出“靈機(jī)記性在腦不在心”，在解剖學(xué)方面頗有建樹，并促進(jìn)了他的血瘀理論的形成[1]。介紹中醫(yī)解剖學(xué)發(fā)展史，了解中醫(yī)文化的博大精深和中醫(yī)先賢們在解剖學(xué)上的艱苦探索，將激勵學(xué)生從容地審視自己的傳統(tǒng)文化，更有文化自信，發(fā)奮圖強(qiáng)，中西醫(yī)交融筑就完美“中醫(yī)夢”。

2.2 中、西醫(yī)“臟腑”（臟器）的異同

中醫(yī)院校學(xué)生大一時同時接觸中、西醫(yī)課程，初學(xué)者容易將兩者某些類似的名詞術(shù)語相等同或混淆不清。臟腑學(xué)說是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容之一，臟腑是指內(nèi)臟的解剖結(jié)構(gòu)及與之相適應(yīng)的功能，是藏象形成的基礎(chǔ)。藏象則是臟腑由解剖實體向系統(tǒng)功能演化的結(jié)果，是藏于體內(nèi)之臟腑與若干相關(guān)的人體、自然之象的集合體。山東中醫(yī)藥大學(xué)張珍玉教授深入淺出地道出了“藏象”的精髓：“以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ), 而不完全以形態(tài)學(xué)論理”[2]。即藏象基于解剖而不拘于解剖。

中醫(yī)的心、肝、脾、肺、腎等臟是以功能性描述為主，概括了人體多個系統(tǒng)、多個器官的生理功能，與解剖學(xué)中的相應(yīng)臟器有較大的差異。如中醫(yī)“腎”包括了神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、泌尿、生殖、骨骼等多系統(tǒng)、多器官的某些功能。中科院院士、復(fù)旦大學(xué)沈自尹教授近60年的研究表明，中醫(yī)“腎”與下丘腦―垂體―靶腺軸密切相關(guān)，腎的功能涵蓋了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，補(bǔ)腎藥可對以下丘腦為中心的眾多分子網(wǎng)絡(luò)群進(jìn)行調(diào)控整合[3]。又如中醫(yī)的“脾”為后天之本，氣血生化之源，有“右胃左脾”、脾統(tǒng)血”之說，這些描述與西醫(yī)學(xué)的脾（儲存血液、調(diào)節(jié)循環(huán)血量、破壞衰老血細(xì)胞、生成新的血細(xì)胞）有相符之處，但中醫(yī)“脾”的功能還包含了西醫(yī)中與消化吸收有關(guān)的臟器（肝、膽囊、胃、腸、胰等）的功能，以及相關(guān)的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌與免疫功能。通過比較中、西醫(yī)“臟腑（臟器）之異同，使學(xué)生對中、西醫(yī)學(xué)的相關(guān)性和差異性有所認(rèn)識，加深對中醫(yī)理論的認(rèn)識和理解，逐步達(dá)到中、西醫(yī)知識的交融和互補(bǔ)。

2.3 中醫(yī)舌診、脈診等診法的解剖學(xué)基礎(chǔ)

中醫(yī)診病注重望聞問切，作為望診的主要內(nèi)容之一的舌診是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的的診法，十分注重舌苔的改變，通過觀察舌象來了解和認(rèn)識疾病的本質(zhì)和發(fā)展，“望而知之謂之神”。中醫(yī)認(rèn)為舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而生成?，F(xiàn)有研究表明，舌背黏膜菌狀乳頭和絲狀乳頭是形成舌苔的基礎(chǔ)，舌苔主要是由絲狀乳頭上皮脫落細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、霉菌、食物殘渣及滲出的白細(xì)胞等混合而成，舌苔變化的主要基礎(chǔ)是舌上皮細(xì)胞的不斷分裂增殖、分化遷移和角化脫落，與局部血流狀況、植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌、唾液質(zhì)量等因素相關(guān)。

寸口為中醫(yī)脈診的常用部位，即腕橫紋上方，橈骨莖突內(nèi)側(cè)，橈動脈搏動明顯之處。寸口脈分寸關(guān)尺三部，橈骨莖突內(nèi)側(cè)處定關(guān)，關(guān)前（按解剖學(xué)姿勢，遠(yuǎn)側(cè)）為寸，關(guān)后（按解剖學(xué)姿勢，近側(cè)）為尺。寸口脈即橈動脈遠(yuǎn)側(cè)的一小段，該動脈行經(jīng)肱橈肌深面，經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背。其中關(guān)脈緊貼橈骨莖突，而尺脈在橈骨下端前面凹陷處且行經(jīng)在兩條肌腱之間，未能貼近骨面，根據(jù)“取脈壓阻效應(yīng)”，故關(guān)脈處反彈最強(qiáng)，尺脈最弱，寸脈居中。正常寸口脈一般右關(guān)比左關(guān)大，左尺比右尺沉。兩臂的動脈來源有差異：主動脈弓向上發(fā)出三大支，依次為頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，頭臂干發(fā)出右鎖骨下動脈至右臂，而左臂的動脈來自左鎖骨下動脈。根據(jù)血流動力學(xué)有關(guān)管徑、射角和分支等原理，左側(cè)血流動力較右側(cè)弱。

“寸口脈”為走行位置正常的橈動脈，“反關(guān)脈”、“斜飛脈”等則是走行位置異常的橈動脈。

讓學(xué)生掌握中醫(yī)特色診法的解剖學(xué)基礎(chǔ)，將有助于他們對舌診、脈診的全面的、感性的了解，為以后在這方面的理論研究和臨床運(yùn)用奠定一定的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

2.4 聯(lián)系針灸、骨傷等中醫(yī)臨床

針灸以其特色鮮明、療效神奇而成為中醫(yī)學(xué)中的瑰寶。在360多個常用針灸穴位中，大部分根據(jù)體表解剖標(biāo)志來定位。在講授運(yùn)動系統(tǒng)時，特別要求學(xué)生掌握臨床常用的骨性、肌性、皮膚標(biāo)志。如在講下肢骨時，指導(dǎo)學(xué)生在脛骨粗隆下緣外側(cè)一橫指處按壓“足三里” 穴，指壓該處即有明顯的酸、脹感甚或麻電感。足三里穴主治甚廣（如常見的腹痛、腹瀉等），還有強(qiáng)身健體、抗衰老功效，是臨床重要的常用穴位。通過師生互動，活躍了課堂氣氛，學(xué)生既輕松掌握了脛骨粗隆這一重要骨性標(biāo)志，又能激發(fā)他們對針灸學(xué)學(xué)習(xí)的向往和親身求證針灸療效的迫切性。進(jìn)一步在標(biāo)本上觀察該穴區(qū)層次、斷面結(jié)構(gòu)，還將使學(xué)生對腧穴及其針感的解剖學(xué)基礎(chǔ)有感性的認(rèn)識。

骨傷科是中醫(yī)的特色學(xué)科。針對骨傷專業(yè)學(xué)生，側(cè)重講授容易發(fā)生骨折的部位、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與脫位、傷筋易發(fā)部位的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。夾板固定是中醫(yī)治療骨折原則之一的“動靜結(jié)合”的突出體現(xiàn)，如脛腓骨上1/3骨折，要注意腓總神經(jīng)的損傷；內(nèi)外側(cè)夾板在股骨下端作超膝關(guān)節(jié)捆扎固定時，腓骨頭處應(yīng)以棉墊保護(hù)，避免夾板壓迫腓總神經(jīng)，皆因腓總神經(jīng)自坐骨神經(jīng)分出后繞腓骨頸至小腿前面之故。手法復(fù)位是中醫(yī)骨傷科的特色，解剖學(xué)知識對于指導(dǎo)臨床治療具有很強(qiáng)的實用性。如顳下頜關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位手法為先上下輕移下頜骨，逐漸用力將下頜骨向下方壓迫，再向后方推送下頜骨，復(fù)位步驟與下頜頭移位至下頜窩前方的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)密切相關(guān)。

3 解剖學(xué)教學(xué)保障條件與實施方法

3.1 實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，教材是基礎(chǔ)

在中醫(yī)院校實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容是根本。教材的編寫與使用要貼近專業(yè)，根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的不同，編寫與選用解剖學(xué)教材，要充分體現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性、適用性和針對性。中醫(yī)專業(yè)加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)解剖名詞的了解、內(nèi)臟與中醫(yī)臟腑的聯(lián)系等；中醫(yī)骨傷專業(yè)方向側(cè)重運(yùn)動系統(tǒng)和血管神經(jīng)；中醫(yī)外科專業(yè)方向重點(diǎn)講授皮膚、肛管、乳房和面部局解知識等。針灸推拿專業(yè)重點(diǎn)講授體表標(biāo)志和血管、神經(jīng)走向，同時開設(shè)腧穴解剖學(xué)課程，整合局部解剖學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、斷面解剖學(xué)內(nèi)容，確保定穴的準(zhǔn)確性，提高針灸療效和安全性，避免刺灸意外的發(fā)生。中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)增加案例教學(xué)內(nèi)容，拓展臨床思維能力。

嚴(yán)振國教授主編的多版《正常人體解剖學(xué)》、《中醫(yī)應(yīng)用腧穴解剖學(xué)》、《中醫(yī)應(yīng)用局部解剖學(xué)》等是解剖學(xué)統(tǒng)編教材中醫(yī)特色化的典范[4-6]。近年來，上海中醫(yī)藥大學(xué)開設(shè)具有中醫(yī)特色的新型系列解剖學(xué)課程，重點(diǎn)進(jìn)行《腧穴解剖學(xué)》等課程立體化教材建設(shè)，繼續(xù)保持本學(xué)科在全國中醫(yī)藥院校中處于領(lǐng)先地位；湖南中醫(yī)藥大學(xué)重視解學(xué)剖實驗教學(xué)，結(jié)合中醫(yī)院校特點(diǎn)增設(shè)實驗項目，主編出版了全國高等中醫(yī)院校新世紀(jì)創(chuàng)新教材《人體解剖學(xué)實驗教程》。

3.2 實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，教師是關(guān)鍵

解剖學(xué)教師要擺正位置，更新觀念，樹立解剖課為中西醫(yī)其它課程和臨床工作服務(wù)、為培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)藥人才服務(wù)的理念，正確處理中、西醫(yī)課程之間的關(guān)系，積極實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)。

解剖學(xué)教師要不斷學(xué)習(xí)，苦練以課程理解、課程設(shè)計、課程資源開發(fā)和課程實施能力為主的教師基本功，努力實現(xiàn)從“教書匠”向“研究型”教師的轉(zhuǎn)變。要以先進(jìn)的教育教學(xué)理念為指導(dǎo)，全面提升課程教學(xué)要求。從知識掌握層面而言：通過教學(xué)，使學(xué)生掌握人體各系統(tǒng)器官形態(tài)結(jié)構(gòu)的基本知識；從能力培養(yǎng)層面而言：以學(xué)生的觀察和操作為主，強(qiáng)調(diào)過程的量化管理，發(fā)掘能力培養(yǎng)點(diǎn)，如解剖實驗操作和講解、同學(xué)間的合作和討論、實驗報告書寫等；從素質(zhì)培養(yǎng)層面而言：通過教學(xué)過程，特別是實驗觀察和實驗報告撰寫兩個環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實、探索的優(yōu)良素質(zhì)及尊重倫理和生命的人文精神；從專業(yè)思想層面而言：在為后續(xù)課程和中醫(yī)臨床實踐提供基本、夠用、實用的解剖學(xué)知識和技能的基礎(chǔ)上，大力提升學(xué)生對中醫(yī)類專業(yè)的忠誠度。

在中醫(yī)院校，大部分解剖學(xué)教師有中醫(yī)專業(yè)的學(xué)術(shù)背景或經(jīng)歷過系統(tǒng)的中醫(yī)知識學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，師資方面是有基本保證的。要鼓勵解剖學(xué)教師通過隨班聽課、進(jìn)修、自學(xué)等途徑系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和基本知識；要創(chuàng)造條件，讓年輕教師在教學(xué)、科研之余多上臨床，使解剖學(xué)教學(xué)與外科、骨傷、針灸臨床緊密結(jié)合，增加授課的臨床實用性、時效性和準(zhǔn)確性，拓展學(xué)生的臨床思維能力。在有限的課時內(nèi)，要讓學(xué)生接受更多的有關(guān)解剖學(xué)及相關(guān)中醫(yī)知識的信息量，加快知識的傳遞速度，教學(xué)手段的改進(jìn)尤顯重要。湖南中醫(yī)藥大學(xué)解剖學(xué)課程在2000年就基本普及了計算機(jī)多媒體教學(xué)，有效地緩解了解剖學(xué)教學(xué)課時偏少、內(nèi)容繁多這一矛盾。多媒體教學(xué)具有形象直觀、動靜結(jié)合、視聽相兼、信息量大等優(yōu)勢。多種媒體的有機(jī)組合能很好地展示人體器官的立體結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的內(nèi)容，使抽象內(nèi)容直觀化、形象化，靜止結(jié)構(gòu)動態(tài)化。多媒體教學(xué)結(jié)合適當(dāng)?shù)陌鍟?、形體語言、模型展示、課堂提問討論、師生情感交流等傳統(tǒng)手段，優(yōu)化組合，相輔相成，將有力促進(jìn)解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3.3 實施中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，形式可靈活多樣

進(jìn)行中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)，可采取以下多種形式來實施。其一，課堂教學(xué)中穿插相關(guān)中醫(yī)知識。一般性內(nèi)容，可在課堂講授時適當(dāng)穿插，做到少而精，避免沖擊解剖學(xué)主要知識點(diǎn)的講授。其二，舉辦專題講座或讀書報告會。有些涉及多個章節(jié)、內(nèi)涵豐富的內(nèi)容，如“中、西醫(yī)臟腑（臟器）的比較”、“經(jīng)絡(luò)腧穴的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)”，可在講完有關(guān)章節(jié)后作一專題介紹，并引導(dǎo)學(xué)生討論；或布置課后作業(yè)，要求學(xué)生就某一制定專題查閱文獻(xiàn)，歸納思考，嘗試撰寫小論文并在讀書報告會上交流。其三，學(xué)科知識競賽、課外練習(xí)等。可在高年級組織如“中醫(yī)臨床回歸基礎(chǔ)”的解剖學(xué)知識競賽，促進(jìn)學(xué)生牢固掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識；“重要體表標(biāo)志”，可在學(xué)生中開展專項練習(xí)活動，鼓勵學(xué)生在課后以寢室為單位相互摸認(rèn)并熟練掌握體表標(biāo)志。其四，開設(shè)選修課。如“慎刺（灸）腧穴解剖學(xué)基礎(chǔ)”可作為針灸專業(yè)學(xué)生的限選課、其它專業(yè)學(xué)生的任選課。學(xué)生通過聽課、觀看視頻并動手進(jìn)行解剖操作，掌握風(fēng)府、啞門、風(fēng)池、晴明、肩井、神闕等慎刺（灸）腧穴在不同進(jìn)針方向、深度時的層次結(jié)構(gòu)、斷面解剖，為針灸臨床安全操作打下較為堅實的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4 致謝

上海中醫(yī)藥大學(xué)嚴(yán)振國終身教授是中醫(yī)特色的解剖學(xué)教學(xué)和科研的開創(chuàng)者和奠基人，先生主編多版全國中醫(yī)院校規(guī)劃教材、精編教材等，潛心針灸腧穴解剖學(xué)研究五十余年，以其卓著成就享譽(yù)海內(nèi)外[1-3]。值此恩師八十華誕之時，謹(jǐn)借本文略表我們的敬意！

[1] 李新華.王清任血瘀理論成因探析[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,26(3)：4-5.

[2] 張珍玉.中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,1993.

[3] 沈自尹.中西醫(yī)結(jié)合腎本質(zhì)研究回顧[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(3)：304-306.

[4] 嚴(yán)振國,邵水金."針灸穴位醫(yī)學(xué)工程學(xué)"的構(gòu)建[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,33(5)：650-651.

[5] 嚴(yán)振國.正常人體解剖學(xué)[M]."十五"國家級規(guī)劃教材.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2003.

[6] 嚴(yán)振國.中醫(yī)應(yīng)用腧穴解剖學(xué)[M].全國統(tǒng)編教材.上海：上?？萍汲霭嫔?2005.