岑彩虹 鐘向萍

岑彩虹:女，大專，副主任護(hù)師

老年人肱骨近端骨折較常見，由于骨質(zhì)疏松，骨折多呈粉碎性不穩(wěn)定，目前常用的手術(shù)治療方法是切開復(fù)位，解剖型鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定，但因髓腔空虛，骨皮質(zhì)菲薄，骨碎塊多，易致螺絲釘固定松動或肱骨頭切割而失敗。肱骨近端“三部分”骨折，尤其是“四部分”骨折，手術(shù)整復(fù)和內(nèi)固定均十分困難，療效不夠理想［1，2］。我院骨科2003年以來，采用切開復(fù)位、骨水泥髓內(nèi)充填加鋼板內(nèi)固定的方法治療老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折21 例，獲得滿意的結(jié)果［3］，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共21 例，其中男9 例，女12 例。年齡60～91 歲，平均78 歲。均為肱骨近端骨折，按Neer 分類:三部分骨折16 例，四部分骨折5 例。跌倒致傷17 例，車禍傷4 例。3 例合并肋骨骨折，1 例合并恥骨骨折，1 例合并一側(cè)脛腓骨骨折，1 例合并股骨粗隆間骨折，2 例合并腦外傷。合并癥:高血壓病7 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，老年癡呆2例，肺感染4 例。損傷至手術(shù)時間1～13 d。

1.2 手術(shù)方法 全麻或臂叢加頸叢麻醉，取仰臥患肩墊高位，采用三角肌-胸大肌肌間溝入路，顯露肱骨上端，直視下先作骨折試復(fù)位，然后清理、沖洗干凈髓腔，將攪拌成面團(tuán)狀的骨水泥充分填入骨折遠(yuǎn)近端髓腔，立即將骨折復(fù)位并維持復(fù)位狀態(tài)，清除溢出骨外的骨水泥，待骨水泥固化后，選用適當(dāng)?shù)腡 形或解剖型鋼板置于肱骨上段前外側(cè)，肱骨干部用3～4 枚螺釘固定，肱骨頭部用2～4 枚螺釘固定。

1.3 結(jié)果 所有手術(shù)均配合成功，未發(fā)生與手術(shù)護(hù)理配合相關(guān)的并發(fā)癥。通過隨訪，術(shù)后患者恢復(fù)良好，痊愈出院。

2 護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士配合 (1) 術(shù)前1 d 準(zhǔn)備。到床旁了解患者病情及各種檢查、檢驗結(jié)果，主動與患者及親屬交流，做好術(shù)前心理護(hù)理，根據(jù)患者病情及心理狀態(tài)針對性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，取得患者信任，消除其恐懼與擔(dān)憂，增強(qiáng)信心。器械、儀器準(zhǔn)備:除骨科四肢手術(shù)器械外，需備肱骨近端解剖型鋼板專用器械、骨科電鉆、骨水泥、C 臂X 線機(jī)等。(2) 手術(shù)日再次核實手術(shù)器械，針對老年患者調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，嚴(yán)格查對無誤后，在下肢建立靜脈通路，安裝電刀負(fù)極板，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。(3) 患者取仰臥位，患肩后側(cè)置一薄枕，患肢置于軀干旁。(4) 術(shù)中應(yīng)配合麻醉師觀察患者生命體征變化，尤其在骨水泥髓內(nèi)充填時，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)及時處理。鋼板內(nèi)固定后，協(xié)助操作C 臂X 線機(jī)進(jìn)行透視，判斷固定物位置。主動提供臺上所需一切物品，及時與器械護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料、縫針數(shù)目，認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。(5) 術(shù)畢協(xié)助麻醉師觀察患者，待生命體征穩(wěn)定后，一起護(hù)送回病房。

2.2 器械護(hù)士配合 (1) 術(shù)前應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟，檢查術(shù)中所需器械、物品準(zhǔn)備是否齊全。(2) 提前20 min 洗手上臺，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品數(shù)目，將器械按使用順序擺置。協(xié)助手術(shù)助手進(jìn)行術(shù)野皮膚消毒，正確鋪無菌巾、無菌單，貼護(hù)創(chuàng)薄膜。(3) 固定電刀、雙極電凝手柄連接線、負(fù)壓吸引管，將C 臂X 線機(jī)機(jī)臂套上無菌套。(4) 準(zhǔn)備切皮刀、肌肉拉鉤、骨膜剝離器等器械，切開皮膚及皮下各層組織充分暴露骨折部位后，電鉆裝好克氏針提供給術(shù)者，對骨折復(fù)位后作臨時固定。(5) 透視時注意保護(hù)手術(shù)野及器械，避免污染，做好放射防護(hù)，透視確認(rèn)對位良好后，用生理鹽水沖洗髓腔，吸干并用干紗塊擦凈。將攪拌成面團(tuán)狀的骨水泥遞給術(shù)者作髓內(nèi)充填，留一塊指頭大小的骨水泥觀察其體外固化時間，當(dāng)產(chǎn)熱變硬后，告訴術(shù)者骨水泥已完成固化。依次遞肱骨近端解剖型鋼板、電鉆、絲攻、測深器、皮質(zhì)螺釘?shù)冉o術(shù)者作鋼板內(nèi)固定。(6) 術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時傳遞器械并隨時應(yīng)對各種變化。待透視確認(rèn)固定確切后，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，及時清點(diǎn)器械、紗布，配合術(shù)者縫合切口。

3 體 會

3.1 重視老年患者心理護(hù)理及合并癥管理 在術(shù)前要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，患者渴望盡快康復(fù)而接受手術(shù)，但對手術(shù)及疼痛有懼怕心理，一旦緊張，則可能引發(fā)血壓升高、心臟病發(fā)作、精神癥狀等，應(yīng)給予精神安撫，減少顧慮，鼓勵其調(diào)整好心態(tài)，樂觀面對。要告訴患者和親屬，本手術(shù)適用于骨質(zhì)疏松的老年人，可以避免單純鋼板固定易于發(fā)生松動的問題，也不必采用價格昂貴的人工關(guān)節(jié)置換，使其提高對此手術(shù)的信任度。對于高齡患者的手術(shù)，術(shù)中護(hù)理要十分注重合并癥的管理，如高血壓、冠心病、糖尿病等，要掌握好輸液的成分、速度、總量等;過床時要減少刺激患肢，避免增加疼痛誘發(fā)心臟病發(fā)作和血壓升高［4］。

3.2 手術(shù)體位 采用仰臥患肩墊高位，便于術(shù)者經(jīng)肩部前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)操作。肘上1/3 以下作無菌包扎，便于術(shù)中牽引患肢復(fù)位。擺體位時要注意將手術(shù)部位置于C 臂機(jī)可以透視的位置，避免床邊金屬物遮擋。

3.3 術(shù)中使用骨水泥需注意的問題 (1) 當(dāng)粉碎的骨折塊獲得復(fù)位，并用克氏針臨時固定后，要用大量生理鹽水沖洗髓腔和創(chuàng)面，保持干潔狀態(tài)下充填骨水泥。(2) 骨水泥是通過移開前外側(cè)碎骨的窗口填入髓腔，將骨水泥攪拌成面團(tuán)狀即可遞給術(shù)者，用窄的骨膜剝離器充填，對溢出骨外的骨水泥要及時清除，避免對腋部的神經(jīng)血管造成壓迫。(3) 當(dāng)骨水泥在髓腔固化后，骨折復(fù)位已基本維持穩(wěn)定，將長度合適的鋼板遞給術(shù)者，安放在肱骨近端前外側(cè)。因髓腔內(nèi)骨水泥硬度高，電鉆要配用銳利的新鉆頭，以便順利鉆透，攻絲后再擰入皮質(zhì)骨螺釘。(4) 骨水泥充填入髓腔時，因單體的影響，可出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心功能障礙等表現(xiàn)的嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)綜合征，要及時觀察，一旦發(fā)生，要給予吸氧，應(yīng)用地塞米松、多巴胺，加快輸液等維持血壓［5］。

3.4 使用C 臂X 線機(jī) 要做到防輻射、防污染、防碰撞，因此該手術(shù)應(yīng)安排在有放射防護(hù)的骨科手術(shù)間進(jìn)行，所有參與手術(shù)的人員都要穿鉛衣;每次透視后，手術(shù)切口上覆蓋的無菌巾都要及時更換; 根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)中需要調(diào)節(jié)C 臀X 線機(jī)的位置，在調(diào)節(jié)過程中，要避免機(jī)器各部件撞擊患者身體和其他物品［6］。

4 小 結(jié)

本組21 例高齡肱骨近端骨折患者接受骨水泥髓內(nèi)充填加鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，通過精心的護(hù)理配合，術(shù)中未發(fā)生因配合不當(dāng)而失敗的病例，術(shù)后患肩功能恢復(fù)良好。說明手術(shù)護(hù)士如能充分認(rèn)識手術(shù)設(shè)計原理和要點(diǎn)，密切觀察術(shù)中病情變化，熟練配合手術(shù)操作，準(zhǔn)確實施并發(fā)癥的防治措施，可順利配合術(shù)者完成手術(shù)，也可使患者早日獲得康復(fù)。

［1］ Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus［J］.J Bone Surg Am，2002，84(11) :1919 -1925.

［2］ Naranja RJ Jr，Iannotti JP. Displaced three -and four -part proximal humerus fractures:evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6) :373 -382.

［3］ 柯楚群，林英權(quán)，許知光，等.骨水泥加鋼板固定治療老年人肱骨近端骨折［J］. 中國矯形外科雜志，2006，14(24) : 1853 -1854.

［4］ 岑彩虹，李蝶蓉，鐘向萍.高齡患者股骨近端骨折手術(shù)的護(hù)理配合［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，2:86 -87.

［5］ 滕居贊，梁瑞德，車 寧，等.老年股骨頭置換術(shù)中骨水泥綜合癥的臨床觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(1) :74 -75.

［6］ 孫樂英.C 臂X 光機(jī)在骨科手術(shù)中的使用體會［J］. 河北醫(yī)學(xué)，2001，7(5) :418 -419.