章敬東，李德雷，楊汪明，徐 銳，黃 賀

尿道狹窄是泌尿外科常見并且容易復(fù)發(fā)的疾病，男性發(fā)病率約300/10 萬［1］。其治療效果多不理想，特別是復(fù)雜性尿道狹窄和尿道閉鎖的患者臨床處理更為棘手，甚至導(dǎo)致抑郁等一系列精神及社會(huì)問題［2］。近年來冷刀聯(lián)合鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)逐漸用于治療尿道狹窄，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少了開放手術(shù)可能引起的尿瘺、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥［3］。2009 年3 月～2012 年3 月，我們嘗試采用冷刀聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄36 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36 例，均為男性，年齡21～64 歲，平均年齡38 歲。病程6 個(gè)月～20 年。前尿道狹窄7 例，后尿道狹窄29 例(其中尿道閉鎖3 例)。狹窄段0.5～1.5 cm。發(fā)病原因:外傷性尿道狹窄31 例，膀胱前列腺手術(shù)留置導(dǎo)尿管后尿道狹窄5 例。合并膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石11 例。尿道閉鎖患者術(shù)前都已行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)前常規(guī)行膀胱排泄性尿道造影或逆行尿道造影，明確膀胱頸口形態(tài)及尿道狹窄的部位及長度，是否合并尿瘺及結(jié)石，行尿培養(yǎng)，對(duì)合并尿路感染者選擇敏感抗生素，控制尿路感染。

1.2 手術(shù)方法 本組36 例患者，22 例采用連續(xù)硬膜外麻醉，14 例采用全麻。患者取截石位，采用Wolf F8.0/9.5 硬性輸尿管鏡、Storz 尿道內(nèi)切開鏡(冷刀)和美國科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)(60 W)。直視下由尿道外口插入Storz 尿道內(nèi)切開鏡至尿道狹窄處，經(jīng)狹窄孔置入F3-F5 輸尿管導(dǎo)管(其內(nèi)置有鋼絲)通過狹窄處，以此做引導(dǎo)，用冷刀沿尿道軸線多點(diǎn)切開狹窄處，如果尿道完全閉鎖或者輸尿管導(dǎo)管無法通過狹窄處，則從膀胱造瘺口插入輸尿管鏡，經(jīng)尿道內(nèi)口插入F5 輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管鏡鏡尖或者輸尿管導(dǎo)管頂向遠(yuǎn)端作引導(dǎo)，或加用手指在會(huì)陰部、肛門感知確定切開方向，同時(shí)遠(yuǎn)端用冷刀于突出明顯處逐點(diǎn)切開，在瘢痕處打通隧道，直至輸尿管導(dǎo)管能通過狹窄處，然后在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，放射狀切開瘢痕組織，再次經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管鏡操作孔置入鈥激光光纖，選擇激光能量為1.0～1.2 J，頻率為10～20 Hz，功率為10～24 W，沿輸尿管導(dǎo)管多處切除尿道周圍瘢痕組織，注意鈥激光勿損傷輸尿管導(dǎo)管。前尿道狹窄患者重點(diǎn)切割截石位5～7 點(diǎn)位置，避免切穿陰莖海綿體，引起出血;后尿道重點(diǎn)切割截石位10～2 點(diǎn)位置，以免損傷直腸，引起腸瘺。合并膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石同期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)預(yù)期達(dá)到標(biāo)準(zhǔn):盡量切除所有瘢痕組織，可順利插入F18～F20 導(dǎo)尿管。術(shù)后留置F18～F20 導(dǎo)尿管2～8 周。

2 結(jié)果

本組36 例手術(shù)均順利完成，均一期切除疤痕組織行留置F18～F20 導(dǎo)尿管2～8 周。術(shù)后早期每周行尿道擴(kuò)張術(shù)，F(xiàn)18～F22 尿道探子尿道擴(kuò)張順利，隨訪6 個(gè)月到1 年均排尿通暢。無術(shù)中大出血、直腸損傷、陰莖海綿體損傷及術(shù)后尿瘺、尿失禁等并發(fā)癥。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見病之一，多見于男性。外傷、醫(yī)源性損傷、炎癥以及先天性的發(fā)育異常均可導(dǎo)致尿道狹窄。由于解剖結(jié)構(gòu)、功能的改變以及損傷部位的纖維化，均為治療帶來困難。盡管各種開放尿道重建手術(shù)有一定療效，但操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、狹窄復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥高［4-5］，因此，尿道狹窄的腔內(nèi)治療越來越受到重視。

鈥激光是一種固體激光，波長2 100 nm，以脈沖方式發(fā)射，鈥激光具有光纖細(xì)小，切割精確，止血方便且效果確切。對(duì)生物組織的穿透距離僅0.4 mm，進(jìn)入組織后在淺層即被吸收，局部無熱量擴(kuò)散，對(duì)周圍正常組織熱損傷小，創(chuàng)面修復(fù)及上皮化過程快，減少了焦痂的厚度，組織炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后患者恢復(fù)快，再狹窄率低，亦沒有電切瘢痕組織對(duì)正常尿道組織熱損傷大的缺點(diǎn)。Moreno［6］等通過研究各種激光對(duì)尿道狹窄療效后認(rèn)為，冷刀尿道內(nèi)切開后加用激光切除尿道周圍瘢痕組織，其療效明顯優(yōu)于單純冷刀內(nèi)切開術(shù)。Hossain 等［7］回顧性分析應(yīng)用鈥激光尿道內(nèi)切開30 例男性尿道狹窄臨床資料，報(bào)道其治療尿道狹窄近期有效率90%。本組36 例手術(shù)均順利完成，隨訪6 個(gè)月到1 年排尿通暢。

有觀點(diǎn)認(rèn)為尿道內(nèi)切開術(shù)可以多次、反復(fù)進(jìn)行。Al-Ali等［8］對(duì)尿道狹窄的男性患者重復(fù)使用腔內(nèi)手術(shù)治療，最多者達(dá)10 次，其認(rèn)為腔內(nèi)操作簡單、安全、有效、可重復(fù)性強(qiáng)、損傷小。然而Santucci 等［9］回顧性分析了76 例行單純冷刀尿道內(nèi)切開術(shù)患者的臨床資料，認(rèn)為尿道狹窄行單次尿道內(nèi)切開的治愈率只8%，而多次內(nèi)切開治愈率接近為零。國內(nèi)張炯［10］等認(rèn)為重復(fù)尿道內(nèi)切開術(shù)的價(jià)值有限，僅切開了疤痕組織，而未將狹窄的疤痕組織切除，且頻繁的腔內(nèi)操作會(huì)增加后期開放手術(shù)失敗的危險(xiǎn)，建議盡可能的只行一次切開。本組手術(shù)選擇尿道狹窄段較短，術(shù)中應(yīng)用鈥激光徹底切除瘢痕組織，術(shù)后定期復(fù)查尿道擴(kuò)張，保持尿道相對(duì)寬敞，通道平整光滑，只用一次腔內(nèi)手術(shù)治療，取得滿意臨床效果，冷刀聯(lián)合鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄明顯優(yōu)于單純尿道內(nèi)切開術(shù)。

術(shù)后尿管的留置時(shí)間，對(duì)手術(shù)療效有一定影響。Dogra等［11］研究認(rèn)為術(shù)后導(dǎo)尿管放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)尿道狹窄的長度、程度、數(shù)目等而定。對(duì)于單發(fā)、狹窄段＜1.0 cm 且瘢痕組織較少者導(dǎo)尿管可放置1～2 周，對(duì)于多發(fā)、狹窄段＞1.0 cm 且瘢痕組織較多或有假道形成者尿管可放置3～4 周，甚至8 周。本組對(duì)于狹窄段＜1.0 cm 者，導(dǎo)尿管放置2 周，狹窄段＞1.0者，導(dǎo)尿管放置8 周，中間更換一次導(dǎo)尿管，我們認(rèn)為選擇合適病例、疤痕切除徹底是導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、手術(shù)效果好的關(guān)鍵。

尿道狹窄術(shù)后再狹窄的比例高，需長期行尿道擴(kuò)張，必要時(shí)可在內(nèi)鏡直視下尿道擴(kuò)張，減少并發(fā)癥，鞏固療效。無論手術(shù)如何成功，術(shù)后疤痕形成導(dǎo)致尿道狹窄依然無法完全避免。Steenkamp 等［12］報(bào)道尿道狹窄術(shù)后6 個(gè)月最容易發(fā)生再狹窄，而1 年后復(fù)發(fā)明顯下降。Tunc 等［13］研究認(rèn)為術(shù)后定期尿道擴(kuò)張能夠明顯降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率，所以定期復(fù)查，行尿道擴(kuò)張，一直到不用尿道擴(kuò)張仍然排尿通暢為止。本組手術(shù)拔出尿管后常規(guī)予以定期尿道擴(kuò)張。第1 月每周1 次，以后可以根據(jù)排尿情況每月1 次。

綜上所述，我們認(rèn)為冷刀聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開術(shù)由于采用了冷刀切開引導(dǎo)，再以鈥激光切除疤痕組織的方法，使得狹窄段尿道變成通暢的腔道，且避免了假道或誤傷周圍組織器官，因此是一個(gè)安全有效且微創(chuàng)的治療尿道狹窄的方法，尤其適合狹窄段較短的尿道狹窄及尿道閉鎖的患者。選擇合適的患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理及必要的隨訪治療，能給患者帶來持久的效益。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

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