陳 艷

頸部外傷是耳鼻咽喉—頭頸外科急診之一，頸部有咽、喉、氣管、食管、頸部大血管、神經(jīng)、甲狀腺、頸椎等重要器官。由于此處無強硬的組織結(jié)構(gòu)保護，則容易受到外來損傷［1］。頸部外傷病情危重、復雜，嚴重的呼吸困難、出血性休克危及生命，因此救治是否及時，方法是否正確，直接影響預后。我科2005～2012 年共收治頸部外傷患者30 例，治療取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例患者中，男23 例，女7 例，年齡8～77 歲，平均年齡28.9 歲。閉合性損傷10 例，開放性損傷20 例。致傷原因:車禍傷10 例，爆炸傷3 例，毆打傷8 例，他人刀割傷5 例，自刎傷4 例。傷后就診時間:30 min～6 h。臨床表現(xiàn):咽喉部疼痛23 例，咯血13 例，聲音嘶啞15 例，皮下氣腫7 例，呼吸困難15 例，有休克癥狀10 例。損傷部位:甲狀軟骨板斷裂8 例，環(huán)狀軟骨斷裂3 例，氣管裂傷4 例，食管裂傷2 例，甲狀腺損傷4 例，喉返神經(jīng)損傷2 例，頸外動脈損傷3 例，頸總動脈損傷1 例，咽部貫通傷2 例，氣胸2 例，血胸3 例。其他部位復合傷5 例:頸椎骨折2 例，右下肢骨折1 例，脾破裂1 例，腦挫裂傷1 例。伴有較嚴重基礎疾病7 例:4 例伴有嚴重的精神病，2 例伴有心率失常，1 例伴有糖尿病。

1.2 治療方法 10 例閉合性損傷，其中實施非手術治療3例，主要結(jié)合抗生素、止血藥物、激素等進行治療，行氣管切開術7 例。20 例開放性損傷，其中實施單純清創(chuàng)縫合術3 例，17例在接受了氣管切開術后實施頸部探查，其中行下咽修復2例，喉成形8 例并放置喉模，氣管修復4 例，食道修補2 例(請胸外科協(xié)同)，甲狀腺縫扎4 例，對存在活動性出血的患者，在輸血補液的同時，明確出血部位后進行止血，其中行頸外動脈結(jié)扎3 例，頸總動脈修補1 例(請普外科協(xié)同，我院無血管外科)。合并其他臟器損傷的，請相關科室治療:頸椎骨折內(nèi)固定術2 例，右下肢骨折復位1 例，脾切除1 例，胸腔閉式引流5例。4 例嚴重精神異常的患者請神經(jīng)內(nèi)科會診藥物治療，2 例心率失常的患者，手術時請心內(nèi)科會診，控制心率，保證了手術的順利進行，1 例糖尿病患者，給予降糖藥物治療，控制血糖。手術后患者均給予破傷風抗毒素、抗生素、激素、止血藥物治療，維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)酸堿平衡，行氣管切開、下咽食管修復、喉成形的同時給予鼻飼、氣管切開護理。

2 結(jié)果

1 例嚴重腦挫裂傷患者于入院時死亡，19 例開放性損傷患者創(chuàng)口均一期愈合，1 例術后咽瘺，加強局部換藥、抗感染治療，2 周后治愈。2 例頸部外傷伴喉返神經(jīng)損傷，后遺聲音嘶啞。8 例放置喉模患者，均于術后2 月順利拔除喉模。18例氣管切開患者，11 例術后1～2 周順利拔管，3 個月、6 個月拔管各3 例，1 例喉氣管裂傷患者術后2 月拔除喉模，電子喉鏡檢查示:瘢痕形成，喉狹窄，未能拔除氣管套管，建議外院二期喉整復，放棄治療，帶管出院。其余均恢復正常呼吸、吞咽及語言功能，痊愈出院。

3 討論

頸部位置特殊，有著豐富的血管和神經(jīng)，外傷傷及喉、氣管和頸部大血管時常常危及生命，病死率15～20%［2］。頸部外傷多為合并傷，傷情復雜，病情危重，國內(nèi)外許多學者都一致認為搶救生命為首位［3］。先處理致命傷，后處理非致命傷，先處理污染重的傷口，后處理污染輕的傷口。迅速快捷地建立和維持呼吸道通暢，防止窒息的同時及時止血、抗休克，抓緊完成各項必要檢查，明確有無顱腦外傷、頸椎骨折、血氣胸、肝脾破裂、內(nèi)臟出血等，如合并有其它情況，應盡快邀請相關科室醫(yī)生協(xié)同處理。

3.1 頸部大血管損傷的處理 急救:彭詩東等［4］認為要迅速將患者置于仰臥位，頭轉(zhuǎn)向傷側(cè)，用拇指在胸鎖乳突肌的前緣捫及搏動的頸總動脈，并將它壓迫到環(huán)狀軟骨平面的第六頸椎橫突上，并用敷料塞入傷口內(nèi)，局部壓迫止血，以達到減少出血的目的?？剐菘?迅速補充血容量，若不能及時補血，可慎用縮血管藥物暫時升壓，有助于維持腦灌注壓，維持冠狀動脈血流，但決不能以此代替補充血容量。判斷:以下情況有血管損傷，必須行探查術:(1)傷口處活動性出血;(2)低血壓伴有傷口出血史;(3)口腔內(nèi)有活動性出血，但未見口腔損傷;(4)擴大至頸部血腫;(5)上縱膈增寬;(6)由于氣管受壓引起氣管移位;(7)上肢、顳淺、面部或視網(wǎng)膜動脈搏動消失;(8)頸部雜音;(9)進行性中樞神經(jīng)功能障礙［5］。共識:頸外動脈、椎動脈和頸外靜脈損傷只需簡單結(jié)扎，頸總動脈或頸內(nèi)動脈的損傷應力求避免結(jié)扎，而應爭取修復，以免發(fā)生同側(cè)腦組織缺血壞死、腦軟化等嚴重并發(fā)癥［6］。如破裂口難以修復而必須結(jié)扎時，寧可結(jié)扎頸總動脈而不能結(jié)扎頸內(nèi)動脈。當頸內(nèi)或頸外靜脈損傷時，有發(fā)生氣栓的危險，處理時應特別注意體位，一般選擇平臥位。清創(chuàng)和修復動脈越早越好。

3.2 呼吸困難的處理 應放寬氣管切開的指針，只要迅速準確地切開氣管，呼吸困難就能緩解，氣管切開術在頸部外傷治療中有以下優(yōu)點［7］:(1)預防或解除上呼吸道阻塞;(2)防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內(nèi)的血液與分泌物;(3)使喉部得到休息，促進傷口早日愈合;(4)有利于術后護理和下呼吸道管理，減少下呼吸道感染。因頸部損傷的部位不同，氣管切開的部位也應發(fā)生改變，不能按常規(guī)切，但不能傷及喉部，以免發(fā)生喉狹窄［8］。開放性喉、氣管損傷患者，出現(xiàn)呼吸困難危急時，王新春等［9］認為可由傷口直接插入氣道，待氣道通暢后立即行低位氣管切開術。閉合性氣管損傷患者，王梅英等［10］認為，經(jīng)鼻或氣管插管有極大的危險性，行手術探查插管時要慎重，如果條件允許，可以先做氣管切開。

3.3 閉合性喉氣管損傷的處理 Reece 等［11］認為呼吸困難、皮下氣腫、聲嘶、咯血等癥狀是診斷頸部外傷合并有喉氣管損傷的依據(jù)。當頸部外傷檢查時，發(fā)現(xiàn)頸部皮下氣腫、血腫要考慮喉氣管損傷可能，觀察時要注意皮下氣腫、血腫的范圍及患者呼吸困難有無進展，若逐漸加重，應及時行氣管切開喉腔探查，以免發(fā)生遲發(fā)性喉梗阻呼吸危象。如情況允許，應盡早行喉部檢查，若間接喉鏡檢查不成功，可采用纖維喉鏡或頸部CT 檢查，以明確喉軟骨及氣管的損傷程度。如考慮或發(fā)現(xiàn)有氣管斷裂傷，則切勿在手術時使患者頸后伸，以防氣管斷端的近心端縮入胸腔導致患者突然窒息死亡或使手術更加困難。

3.4 傷口的處理 最好在24 h 內(nèi)手術［12］。清創(chuàng)時應徹底清除傷口內(nèi)污物及異物。盡量保留組織，不要修剪過多，破損的粘膜要盡量保留，對位嚴密縫合，防止內(nèi)外相通，從內(nèi)向外將破損組織盡量復位，逐層縫合。斷裂的軟骨如切緣整齊，軟骨膜完整，可縫合喉腔內(nèi)的粘軟骨膜后，再縫合外面的軟骨膜，而軟骨本身不必縫合，若軟骨膜已失去縫合條件，亦可將斷裂的軟骨用鋼絲縫合固定，對于會厭軟骨切斷者，要注意其解剖位置，縫合于正常位置，以免倒覆喉部入口，影響呼吸。喉部軟骨多處折碎者，極易離位，在手術過程中盡量保留軟骨的碎片，妥善復位固定，以防止將來形成瘢痕組織。如喉部損傷嚴重，在縫合固定前，在喉腔內(nèi)放置喉模，保留2 月后從口內(nèi)取出。

3.5 術后的處理 頸部外傷特別是開放性外傷，術后要應用足量的抗生素預防感染，外傷后24 h 內(nèi)常規(guī)應用破傷風抗毒素，對于喉氣管損傷者要經(jīng)鼻飼管給予高熱量流食，以保證營養(yǎng)，促進傷口愈合。對于咽喉氣管損傷同時伴有血管損傷者，要注意觀察有無唾液中混有血液或周期性咯血，在傷后5～16 d 之間如有反復少量的出血、傷口疼痛或疼痛加重，是繼發(fā)性出血的先兆，甚至是大血管可能發(fā)生致死性大出血的信號，須提高警惕。術后應平臥位，頭墊高10～20 度，避免頭頸左右擺動，加強氣管切開護理。

3.6 并發(fā)癥的處理 頸部外傷的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、咽瘺、喉狹窄等，皮下氣腫的病人多數(shù)數(shù)日內(nèi)可消退，縱膈氣腫可從氣管切開處沿氣管前筋膜向下剝離排氣，氣胸則須進行胸腔閉式引流，咽瘺多因局部感染嚴重、組織缺損過多或縫合不嚴密造成，必要時可行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復，早期禁食、鼻飼也是防止咽瘺的重要措施之一。喉狹窄多見于嚴重喉軟骨損傷或繼發(fā)感染者，一期仔細地清創(chuàng)縫合和放置喉模及適時拔除氣管套管是防止喉狹窄的關鍵。

總之，對頸部外傷的急救處理，需要廣泛的解剖學、急救復蘇和頭頸外科知識，需各科醫(yī)師與耳鼻咽喉—頭頸外科醫(yī)師通力合作，在處理頸部外傷時，一定要做出正確的診斷，根據(jù)病情做全面的考慮，對每一個環(huán)節(jié)、部位都不要遺漏，并做出相應的處理，才能最大限度降低頸部外傷患者的死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 何中揚.頸部外傷35 例臨床治療體會［J］. 華夏醫(yī)學，2002，13(6):751-752.

［2］ 方 瑜. 頸部外傷48 例救治小結(jié)［J］. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11(9):415-417.

［3］ 殷汝良.重度頸部外傷24 例的救治體會［J］. 實用口腔醫(yī)學雜志，2001，17(2):165-166.

［4］ 彭詩東，劉英杰. 頸部外傷的急救［J］. 內(nèi)蒙古醫(yī)學學報，2001，23(2):98-99.

［5］ Cassisi NJ.Cervical trauma In:Pillsbury HC，Goldsmith Mm，eds.Operative challenges Otolaryngology-head and neck surgery［M］.Chicago:Year Book Medical Publishers INC，1990:497-504.

［6］ Karlin Rm，Marks C.Extracranial carotid artery injury.Current surgical management［J］.Am J Surg，1983，146(2):225-227.

［7］ Swanson GJ，Meleca RJ，Bander J，et al. The untility of chest radiography following percutaneous dilational tracheotomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128(11):1253-1254.

［8］ 殷汝良.重度頸部外傷24 例的救治體會［J］. 實用口腔醫(yī)學雜志，2001，17(2):166.

［9］ 王新春，馬哲蘭，曹永茂. 救治刎頸患者13 例體會［J］. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12(5):233.

［10］ 王梅英，姚長有，滕清曉，等.頸部閉合性喉氣管損傷117 例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14(17):14.

［11］ Reece GP，Shatney CH.Blunt injuries of the cervical trachea:review of 51 patients［J］.South Med J，1988，81(12):1542-1548.

［12］ 李湘平，黃鉆宏.急性喉外傷分類治療臨床意義［J］. 臨床耳鼻咽喉科雜志，1995，9(4):224.