李 穎，吳 金，陳 啟，李雪榮

嚴(yán)重多發(fā)傷傷情復(fù)雜，患者生理功能耗竭嚴(yán)重，對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅。而實施損傷控制策略即簡化手術(shù)、ICU 恢復(fù)和正式手術(shù)［1］，是提高多發(fā)傷救治成功率和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。ICU即成為實施損傷控制策略的一個重要單位。由于嚴(yán)重多發(fā)傷涉及多部位損傷、合并傷復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，易導(dǎo)致嚴(yán)重感染、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等，并且病情瞬息萬變，治療及護理方面均存在著處理上的相互矛盾和復(fù)雜性。因此，在ICU 對嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)用損傷控制策略的救治中，監(jiān)測及護理對策對改善患者預(yù)后尤為重要。對此，我們選擇了我院ICU 2007 年1 月～2010 年12 月應(yīng)用損傷控制策略治療資料完整的嚴(yán)重多發(fā)傷患者42 例，對治療和護理對策進行總結(jié)探討，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組嚴(yán)重多發(fā)傷患者，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)大于25 分，共42 例。男31 例，女11例;年齡17～76 歲，平均年齡40.7 歲。致傷原因:車禍傷23例，高處墜落傷9 例，頓挫傷4 例，刀刺傷或割傷3 例，壓砸傷3 例。其中合并重型顱腦外傷18 例，胸部外傷合并血、氣胸13 例，合并脾破裂6 例，肝破裂4 例，胃腸道破裂3 例，胰腺挫傷2 例，腎挫裂傷4 例，合并會陰部大面積撕脫傷1 例，合并多發(fā)性肋骨骨折10 例，骨盆骨折12 例，脊柱骨折8 例(其中頸椎骨折5 例)，鎖骨骨折5 例，合并股骨干骨折15 例(開放性2 例)，肱骨、脛(腓)骨、尺橈骨骨折19 例(開放性6 例)，肱動脈損傷1 例。伴有失血性或創(chuàng)傷性休克29 例，低體溫12例(低于35℃)，酸中毒8 例，凝血障礙5 例。

1.2 研究方法及評估標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)傷患者入住ICU 后即使用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法ISS(injury severity score，ISS)給每位病人評分［2］，大于25 分者為研究對象。在入住24 h 內(nèi)給每位患者進行APACHE II 評分［3］，并進行死亡危險性預(yù)測(預(yù)測死亡概率，ps)，以0.5 作為Ps 的界點，Ps ＞0.5 為預(yù)測存活，Ps≤0. 5 為預(yù)測死亡。評估入住ICU 后多器官功能障礙(MODS)發(fā)生情況及使用機械通氣情況。

1.3 治療方法

1.3.1 簡化手術(shù)的外科處理 優(yōu)先處理危及生命的重要臟器損傷及活動性出血，開放傷急診清創(chuàng)、止血及相關(guān)的外科急診或簡化手術(shù)。

1.3.2 ICU 的生命支持、保證患者氧供 必要時給予機械通氣(包括氣管切開);抗休克補充血容量，必要時中心靜脈置管，監(jiān)測血容量并利于快速補液;在活動性出血控制前(除大血管破裂外)采取限制液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在控制出血之前將平均動脈壓控制在50～60 mmHg;對于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克患者，早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓;及時監(jiān)測血PH 值，當(dāng)PH 值＜7.2 時，補堿性液糾正酸中毒;觀察出血傾向，有凝血障礙者，輸新鮮血漿及補充血小板;維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。

1.3.3 監(jiān)測及護理對策 迅速開放2 條以上的靜脈通道，并抽取必要的血標(biāo)本。除生命體征等各種監(jiān)測外，每位患者入院后均予以患者保溫及恒溫毯應(yīng)用，使用液體或血液加溫儀復(fù)溫;對有顱腦損傷患者密切注意瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)腦疝形成及時處理;監(jiān)測血糖，如血糖較高時，使用胰島素靜脈輸液泵，及時調(diào)控血糖在10 mmol/L 以下，并嚴(yán)格避免低血糖;對清醒患者進行心理護理并視情鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。注意注射或抽血部位出血情況，如出血不止、瘀斑嚴(yán)重懷疑有凝血障礙者及時告知醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止院內(nèi)感染。周密的護理計劃預(yù)防褥瘡，對需要搬運檢查或手術(shù)患者，醫(yī)護合作并配備相應(yīng)的搶救器械和藥品。給每位患者動態(tài)進行APACHE II評分，根據(jù)評分結(jié)果分析護理得失，完善對策。

1.3.4 正規(guī)治療或手術(shù) 經(jīng)過ICU 的生命支持、監(jiān)測及治療，各項生理指標(biāo)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，進行正規(guī)的專科治療或手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 軟件13.0 版本，均數(shù)以±s 表示，病死率比較采用χ2檢驗，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組42 例嚴(yán)重多發(fā)傷的患者均予以患者保溫及恒溫毯應(yīng)用，無燙傷發(fā)生，21 例應(yīng)用胰島素靜脈輸液泵，無1 例出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。發(fā)現(xiàn)瞳孔變化4 例及時告知醫(yī)生并急診行腦內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。護理人員發(fā)現(xiàn)注射或抽血部位出血不止、瘀斑嚴(yán)重者3 例均及時告知醫(yī)生并進行相應(yīng)處理。

2.1 ICU 的生命支持及治療情況 本組42 例患者中33 例(占78. 57%)使用有創(chuàng)機械通氣。受傷24～48 h 后發(fā)生MODS 21 例，經(jīng)ICU 治療9 例逆轉(zhuǎn)。42 例患者入住ICU 24 h內(nèi)APACHE II 評分平均為18.82 ±7.78，APACHEⅡ評分R 值平均為0.2897 ±0.2076，預(yù)測死亡22 例，非預(yù)測死亡20 例，預(yù)測死亡概率52.38%，實際死亡12 例(28.57%)，與預(yù)測死亡概率比較減少(χ2=4.94，P＜0.05)。見表1。

表1 ICU 的生命支持及治療情況

2.2 最終的正規(guī)治療或手術(shù)情況 存活的30 例患者中，26例行正規(guī)的?？剖中g(shù)，受傷至正式手術(shù)時間2～33 d，平均12.5 d，預(yù)后良好。

2.3 其它 無1 例褥瘡發(fā)生，檢查或手術(shù)患者搬運過程中未出現(xiàn)意外。

3 討論

1993 年Rotondo 等［1］正式提出了損傷控制外科理論。目前損傷控制(DC)或損傷控制外科(DCS)被認(rèn)為是指針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒(致死性三聯(lián)征)互相促進而引起的不可逆的生理損傷，包括3 個不同的階段:首先采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔;其次在ICU 進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正;最后進行有計劃的再次手術(shù)予損傷臟器以確定性的修復(fù)［2］。DCS 手術(shù)的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的死亡率。近年來DCS 從早期集中于腹部創(chuàng)傷逐漸拓展到骨科、顱腦、泌尿特別是多發(fā)傷的臨床搶救，并取得一定的進展［4-5］。實質(zhì)上這種損傷控制外科策略有著基于ICU 的發(fā)展及ICU 所發(fā)揮的重要作用。其在于ICU 對危重患者加強監(jiān)護和治療發(fā)展迅速。損傷控制策略在ICU 階段有著明確的目的:進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正。研究者對低體溫、酸中毒和凝血障礙采取了一系列監(jiān)測、治療及護理對策:保溫如恒溫毯應(yīng)用、加溫儀加溫輸液或血液復(fù)溫;在pH 值＜7.2 時，補堿性液糾正酸中毒;觀察出血傾向，如患者皮膚瘀斑、注射針眼處出血不止等，及時檢測并輸新鮮血漿及補充血小板治療凝血障礙。而在抗休克補充血容量時，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，對于以低血容量引發(fā)的休克，液體補入應(yīng)堅持“早而足”以及“先晶體、后膠體;先快后慢速”的原則，快速補液、維持主要器官基本供血、減少缺血時間以預(yù)防多器官功能衰竭。目前，多數(shù)觀點認(rèn)為:手術(shù)前未控制的出血性休克患者在實行限制性液體復(fù)蘇時，應(yīng)盡量應(yīng)用平衡鹽、紅細胞及少量的血管活性藥物維持臨界血壓。即對嚴(yán)重多發(fā)傷患者在活動性出血控制前(除大血管破裂外)采取限制液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)策略這對致死性三聯(lián)征的凝血障礙防治應(yīng)有著積極的意義［6］。同時使用胰島素靜脈輸液泵，及時調(diào)控血糖在10 mmol/L 以下，并嚴(yán)格避免低血糖，對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有重要意義［7］。應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)，一方面APACHEⅡ評分法在反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及與死亡率之間的相關(guān)性較ISS 更敏感［8］，可以較準(zhǔn)確地評估群體ICU 多發(fā)傷病例的預(yù)后［9］;另一方面有利于把握ICU 傷員病情變化的趨勢，這對ICU 中的救治及護理對策工作也有積極的指導(dǎo)意義。

研究中觀察到受傷死亡率較APACHEⅡ評分預(yù)測死亡概率減少，認(rèn)為這與經(jīng)過ICU 治療后MODS 的逆轉(zhuǎn)密切相關(guān)，也應(yīng)與采用的相應(yīng)完善及時的護理對策相關(guān)。同時存活的30例患者中，26 例行正規(guī)的?？剖中g(shù)，預(yù)后良好。表明ICU 在防治MODS，為改善患者的預(yù)后起著極其關(guān)鍵的作用。ICU 則具備全面的監(jiān)護及處理應(yīng)對能力，能密切監(jiān)測生命體征和各項指標(biāo)，對各種異常情況給予及時、準(zhǔn)確、全面的處理，同時對各系統(tǒng)器官進行綜合評估，給予有預(yù)見性的保護及強有力的支持，這對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者及MODS 患者是非常必要的，也反映了ICU 治療和監(jiān)護同樣有著優(yōu)勢和關(guān)鍵的地位，為改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后、為最終的正規(guī)或確定性的修復(fù)手術(shù)治療，ICU 應(yīng)用損傷控制策略治療、監(jiān)測及護理對策對嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治中有著重要的作用。

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