孫旭東 王玉梅 胡喜榮 蔡振輝 張雯

（1.上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院 上海 200025；2.上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 上海 200080）

隨著診療技術(shù)水平的不斷提高, 急性腦卒中患者救治率明顯提高，腦卒中的病死率已有所下降，但其患病率與致殘率依然居高不下[1]，由腦卒中引起的認(rèn)知功能障礙越來越受到廣泛關(guān)注[2]。早期介入認(rèn)知康復(fù)治療，可有效改善患者認(rèn)知水平和功能狀態(tài)，增強(qiáng)日常生活能力，提高生存質(zhì)量。本研究探討老年腦卒中后認(rèn)知康復(fù)的訓(xùn)練效果以及對日常生活活動(dòng)能力（activities of daily life，ADL）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院發(fā)病3～6個(gè)月內(nèi)的腦卒中老年患者37例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國第4屆腦血管病會(huì)議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備CT或MRI資料；腦血管性認(rèn)知障礙符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MMSE得分19～24分者；對照組在性別、年齡、文化程度等方面與研究組匹配；性別不限，年齡大于60歲、小于85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神障礙、智能低下及其它腦病史和嚴(yán)重軀體疾病者，且本次病后無意識障礙，無耳聾及嚴(yán)重語言障礙者。

入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，研究組19例；對照組18例。兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表

包括一般情況、文化程度、職業(yè)、發(fā)病日期、頭顱CT/MRI、家庭住址、伴隨疾病、相關(guān)治療等。評定量表：MMSE、Barthel指數(shù)、CDR、HIS等。具體步驟：課題實(shí)施前，對參加人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一操作方法和評分標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行一致性測定。

1.2.2 病例選擇

1）一般要求：無精神障礙，對治療合作，有心理干預(yù)要求，家庭配合（固定人員），無嚴(yán)重癡呆（CDR 0.5～1級，MMSE 19～24分）。

2）采集病史：收集與發(fā)病有關(guān)的既往病史（如高血壓、高血脂、糖尿病、風(fēng)心病房顫等），包括精神病史。

3）系統(tǒng)體檢：包括神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查。

4）以MMSE評定和隨訪患者認(rèn)知功能，CDR評定癡呆嚴(yán)重程度，HIS鑒別診斷。以Barthel指數(shù)評定日常生活功能。

5）由兩位主治以上醫(yī)師進(jìn)行診斷工作。

6）由康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2.3 治療方法

1）康復(fù)治療前與家屬簽訂知情同意書，發(fā)放腦卒中家庭康復(fù)治療健康教育資料，要求家屬認(rèn)真閱讀，在陪護(hù)患者康復(fù)治療的同時(shí)，教會(huì)患者家屬正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法，以便患者在非治療時(shí)間也能進(jìn)行訓(xùn)練，使康復(fù)治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

2）研究組：益智治療（雙益平）+認(rèn)知康復(fù)治療。

3）對照組：益智治療（雙益平）。

4）所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療+運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，療程8周。

5）具體認(rèn)知康復(fù)治療方法：根據(jù)患者認(rèn)知功能狀態(tài)，給予針對性訓(xùn)練，如生活自理方面，反復(fù)強(qiáng)化穿脫衣褲的動(dòng)作要領(lǐng)，要求患者完成從臥位到站位的正確方法，囑患者自己用毛巾洗臉、擠牙膏、刷牙、梳頭、進(jìn)食（或吃藥）等，指導(dǎo)患者獨(dú)自進(jìn)行大小便；社會(huì)功能方面，制定四則運(yùn)算計(jì)算題，每次讓患者完成10題，根據(jù)其計(jì)算能力的改善情況增加題目難度、按范文練習(xí)書寫、每日閱讀報(bào)刊雜志，要求能夠說出大致內(nèi)容等；娛樂活動(dòng)方面，收聽喜好的廣播節(jié)目，如新聞或戲曲等、組織研究組對象一起下象棋、互相交流，或提出一個(gè)話題，令其集體討論等；記憶回憶方面，繪制了特殊的識記符號，讓患者記憶，幾分鐘后讓其回憶，并畫在紙上、翻閱圖文卡片，一面是文字，反面是對應(yīng)的圖畫，鐘表、日歷、家庭照片識記。通過不斷記憶，提高記憶、回憶能力等。

1.3 評價(jià)方法

研究組和對照組各觀察對象于入組前和治療8周時(shí)，采用MMSE評定認(rèn)知功能，并分析患者M(jìn)MSE各認(rèn)知項(xiàng)目的改善情況。采用Barthel指數(shù)評定ADL。分析認(rèn)知康復(fù)對腦卒中患者認(rèn)知功能及ADL的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析、t檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

研究組與對照組治療前后MMSE分值比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組治療后認(rèn)知功能明顯改善；而對照組治療后MMSE分值雖有提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 2）。

表2 研究組與對照組治療前后MMSE比較

研究組治療后定向、記憶、注意力、計(jì)算力、回憶和語言能力各認(rèn)知項(xiàng)目分均有提高，P均＜0.05，差異顯著；與對照組比較在定向、注意力、計(jì)算力和回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

研究組與對照組治療前后Barthel指數(shù)比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組生活活動(dòng)能力改善。而對照組治療后Barthel指數(shù)亦有提高，但P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 治療前后兩組患者認(rèn)知功能比較

表4 治療前后兩組Barthel指數(shù)比較

3 討論

腦卒中具有極高致殘率，大約2/3的患者留有不同程度的后遺癥，其中包括認(rèn)知功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后有50%～75%的患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而且其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是未卒中者的6～9倍，尤其在卒中后的12個(gè)月內(nèi)，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，且可能持續(xù)到數(shù)年之后[3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。腦卒中后有效的康復(fù)治療最終能使47%～76%的患者生活自理能力達(dá)到部分或完全的獨(dú)立[4]。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)形式多種多樣，常見的包括:定向障礙、記憶障礙、注意和計(jì)算障礙、回憶障礙、語言障礙等，患者可出現(xiàn)上述一種或多種的癥狀。本研究采用適合高齡老年腦卒中患者的認(rèn)知康復(fù)措施，治療后老年腦卒患者M(jìn)MSE分值提高，P＜0.001，較對照組差異顯著；對照組治療后患者M(jìn)MSE分值雖有提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與腦卒中后部分認(rèn)知功能自然恢復(fù)可能有關(guān)[5]。研究組在治療后定向力、注意力和計(jì)算能力、回憶能力、語言能力等各認(rèn)知項(xiàng)目均有明顯提高，P均＜0.05，與對照組比較，定向、注意力和計(jì)算力、回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與治療時(shí)間相對較短、樣本量小和評定方法單一可能有關(guān)。

以上研究結(jié)果說明，老年腦卒中認(rèn)知康復(fù)治療，能較好地改善患者認(rèn)知功能。原因可能與下列因素有關(guān)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，新近研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后紋狀體周圍存在神經(jīng)發(fā)生（neurogensis），仍能不斷地產(chǎn)生新的神經(jīng)元[6]。認(rèn)知康復(fù)治療在促進(jìn)大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組方面有非常重要的作用，通過練習(xí)與認(rèn)知相關(guān)的作業(yè)，重復(fù)多感覺刺激，促進(jìn)功能性神經(jīng)通路的形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率[7]。本研究針對高齡老年腦卒中認(rèn)知損害的特點(diǎn)，對定向力、記憶力、注意力和計(jì)算能力、回憶能力、語言能力等各認(rèn)知項(xiàng)目進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，促進(jìn)了功能重組。②認(rèn)知康復(fù)治療采用豐富環(huán)境的刺激，可通過增加大腦皮層的傳入信息，引起神經(jīng)解剖和神經(jīng)生化學(xué)方面的深刻變化，使腦皮質(zhì)增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生，神經(jīng)元的體積和密度增加[8]。

本研究顯示，認(rèn)知康復(fù)治療有利于患者日常生活能力的改善。如表4所示， 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較，治療前后研究組Barthel指數(shù)從（55.79±17.261）（中度功能障礙，生活需要幫助）上升至（68.16±16.177）（生活基本自理），較對照組差異非常顯著，P＜0.001，說明認(rèn)知康復(fù)治療可促進(jìn)老年腦卒中患者日常生活能力的恢復(fù)，與國內(nèi)報(bào)道一致[9]。我們采用模擬日常生活和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練方法，既訓(xùn)練患者的認(rèn)知功能，又提高了ADL能力；有記憶障礙的老年患者需要更多的學(xué)習(xí)記憶時(shí)間，治療師要耐心，給予的一次信息量不能太多，否則會(huì)影響學(xué)習(xí)效率。因此，進(jìn)行針對定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力的認(rèn)知康復(fù)治療，促進(jìn)了患者ADL的恢復(fù)。提示針對性的認(rèn)知康復(fù)，亦能有效地提高老年腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。

本組患者康復(fù)治療前，我們制定了切合實(shí)際情況的康復(fù)措施，以提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和對疾病恢復(fù)的自信心，如在康復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)目標(biāo)不能達(dá)到或提前達(dá)到可隨時(shí)調(diào)整；針對高齡老年患者意志力弱、主動(dòng)性差、逐漸產(chǎn)生惰性的情況，耐心地進(jìn)行正面鼓勵(lì)和強(qiáng)化，勸導(dǎo)患者積極配合康復(fù)治療，增強(qiáng)康復(fù)的信心，達(dá)到了堅(jiān)持訓(xùn)練的目的。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、疾病的不同階段、認(rèn)知功能損害特點(diǎn)及功能進(jìn)步情況，選擇適宜的訓(xùn)練方式。認(rèn)知康復(fù)內(nèi)容由易到難，由簡單到復(fù)雜，量由小到大循序漸進(jìn)，直至完成康復(fù)治療。同時(shí)，教會(huì)患者家屬正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法，以便患者在非治療時(shí)間也能進(jìn)行訓(xùn)練，使康復(fù)治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

我們認(rèn)為，老年腦卒中患者早期介入認(rèn)知康復(fù)治療，可有效改善患者認(rèn)知水平和日常生活能力，對提高患者生存質(zhì)量和患者功能狀態(tài)的良好轉(zhuǎn)軌非常重要。

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