劉政 劉明 程志新

侯玉芬教授是第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近40 年，擅長診治周圍血管疾病，學(xué)驗俱豐。下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見的難治性周圍血管疾病。侯教授辨證施治此病時，注重內(nèi)治和外治相結(jié)合，整體辨證和局部辨證相結(jié)合，療效顯著，尤其應(yīng)用外治法治療DVT 具有獨特的臨證經(jīng)驗。筆者隨師受誨，茲將侯教授經(jīng)驗簡介如下。

1 下肢深靜脈血栓形成的臨床分期

下肢深靜脈血栓形成早期表現(xiàn)為肢體廣泛性粗腫、脹痛、皮色暗紅、皮溫高等，易并發(fā)致命性肺栓塞;后期因深靜脈瓣膜破壞，患肢出現(xiàn)腫脹、色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍等下肢深靜脈血栓形成后綜合征，使患肢病殘，影響人們的生活質(zhì)量［1］。根據(jù)1995 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的“深靜脈血栓形成”診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病臨床分為急性期和慢性期［2］。目前，急性期DVT 應(yīng)用溶栓、抗凝或手術(shù)取栓等治療，已成為共識，但慢性期DVT 的治療尚缺乏理想的治療方案［3］。DVT 慢性期可以發(fā)生DVT 后綜合征。據(jù)報道，DVT 綜合征的發(fā)生率為20% ～50%［4］。DVT 急性期過后，DVT 后綜合征未出現(xiàn)前的治療，日益引起臨床學(xué)者的重視。侯教授認(rèn)為此階段是進一步改善病情、預(yù)防DVT 復(fù)發(fā)及DVT 后綜合征發(fā)生的關(guān)鍵，將其界定為DVT遷延期。故在以上臨床分期的基礎(chǔ)上，將慢性期進一步細(xì)化為遷延期和后遺癥期。遷延期的臨床表現(xiàn)為患肢輕度浮腫，活動后出現(xiàn)腫脹、沉重感，皮色暗紅，青筋怒張等;后遺癥期表現(xiàn)為患肢青筋曲張、皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍等。當(dāng)前，也有國內(nèi)部分學(xué)者依據(jù)DVT 的病程，定義DVT遷延期，認(rèn)為發(fā)病后1 ～3 個月或1 ～6 個月為遷延期［5－6］。筆者認(rèn)為，侯教授根據(jù)臨床表現(xiàn)確定的臨床分期法，更有利于指導(dǎo)臨床實踐。

2 分期外治

侯教授臨證時始終堅持整體觀念和辨證論治的中醫(yī)精髓，認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理、外治之藥即內(nèi)治之藥。所異者法耳”(《理瀹駢文》)。如DVT 急性期，多屬濕熱壅盛證，自擬復(fù)方消腫散(芒硝500 g、冰片5 g、紅花30 g)外敷，以清熱消腫，活血止痛;遷延期，證屬血瘀濕阻，自擬活血消腫散(丹參30 g、赤芍30 g、紅花15 g、雞血藤15 g、蒼術(shù)15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g)溻漬患肢，以活血化瘀，通絡(luò)消腫等。由于DVT 急性期，血栓易脫落，導(dǎo)致肺栓塞，為了避免這一致命性并發(fā)癥，侯教授囑患者此期需臥床，不宜下地活動;而在遷延期，患者需早日下地適當(dāng)活動，以促進患肢靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，促進靜脈血液回流，避免因臥床發(fā)生靜脈血流緩慢，而導(dǎo)致靜脈血栓滋長、蔓延或另一下肢新發(fā)靜脈血栓。根據(jù)疾病這些特點，侯教授主張采用外治法時，應(yīng)把握DVT 病期，辨證施治，方能取得最佳療效。

2．1 急性期

辨證要點:患肢廣泛性粗腫、脹痛，或小腿肚疼痛、局部壓痛、腫脹不顯著。此期患者為預(yù)防并發(fā)致命性肺栓塞，需臥床，不宜下地活動，尤為適宜藥物外敷療法。

若肢體粗腫者，藥用復(fù)方消腫散外敷患肢。操作要點:將粉碎為細(xì)末的紅花，與芒硝、冰片充分混勻，裝入布袋內(nèi)，外敷患肢，布袋潮濕后，立即取下，將其晾干后再用。一般外敷3 ～5 天后，患肢粗腫明顯減輕。

若小腿肚疼痛，而腫脹不顯著，藥用紅花散(紅花60 g)外敷患肢。操作要點:將粉碎為細(xì)末的紅花，裝入布袋內(nèi)，外敷患肢，達到活血通絡(luò)止痛之功，疼痛消失或急性期過后停用。

侯教授認(rèn)為芒硝外用具有清熱軟堅、消腫止痛之功;紅花有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效;冰片氣味芳香，穿透力強，能通諸竅、散郁火，外用有清熱止痛、防腐止癢功效，正如《本草經(jīng)疏》所言:“芳香之氣，能辟一切邪惡;辛熱之性，能散一切風(fēng)濕?！鄙纤幒嫌?，外敷患肢，滲透到皮下，共奏活血通絡(luò)，消腫止痛之功。臨床觀察，療效顯著，簡便易行，是治療DVT急性期較好的輔助療法［7］。

2．2 遷延期

辨證要點:下地活動后，患肢浮腫加重，或腫脹、脹痛。此期適宜藥物溻漬療法，通過借助藥物的蕩滌之力直接作用于患肢局部，疏通腠理，調(diào)和血脈，消腫止痛。藥用活血消腫散。操作要點:將上藥混勻后，粉碎為細(xì)末，取125 g 置入木桶，加沸水均勻攪拌后浸泡1 小時，然后再加熱水適量，調(diào)整藥液溫度至35 ～37 ℃時，藥液浸漬到膝關(guān)節(jié)處為宜，先淋洗患肢5 ～10 分鐘，然后浸漬30 ～40 分鐘。藥液變涼后，可加熱再浸泡，每日1 ～2 次。

侯教授認(rèn)為中藥溻漬療法是治療周圍血管疾病的獨特方法，藥物可以直接作用于患肢局部，具有消腫止痛、殺蟲止癢、祛風(fēng)除濕、清熱解毒之功，但應(yīng)注意水溫，以免燙傷皮膚以及保暖避風(fēng)寒。溻漬結(jié)束后，抬高患肢高于心臟水平15°～30°，可以促進靜脈血液回流，消除瘀血水腫。

2．3 后遺癥期

辨證要點:患肢皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍。此期雖然整體辨證屬虛證或虛實夾雜證，但是病人多以患肢局部表現(xiàn)為主，施以外治療法時，當(dāng)以局部辨證為主，方能提高療效。

若患肢小腿皮色暗褐，伴瘙癢，證屬濕熱蘊結(jié)，治以清熱燥濕，消腫止癢。中藥煎湯溻漬患肢，常用藥物:苦參、白鮮皮、白芷、黃柏、馬齒莧等;若伴有局部皮膚皸裂、滲液、流滋，上藥溻漬后，再用黃柏粉或青黛粉摻布于患處，以收濕止癢，清熱解毒。操作要點:溻漬藥液溫度宜30 ～35 ℃?！盁嵴吆?，若藥液溫度過低，影響發(fā)揮藥物療效，若溫度增高，則溻漬后加重患肢瘙癢。

若患肢小腿潰瘍膿性分泌物較多，或瘡周紅腫熱痛，證屬濕熱毒證，治以清熱解毒涼血，常用解毒洗藥(蒲公英、苦參、連翹、金銀花、赤芍、牡丹皮、黃柏等)煎湯浸漬患處，洗后大黃油紗布外敷或抗生素紗布濕敷，交替換藥，日一次。操作要點:控制溻漬藥液溫度宜30 ～35 ℃。

若潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽暗紅不鮮者，證屬瘀熱，治以清熱涼血，活血散瘀，外用自制的愈瘍靈軟膏(紫草、地骨皮、黃柏、當(dāng)歸、血竭、冰片、麻油等)瘡面換藥，每天一次，臨床療效滿意［8］。

3 結(jié)語

《醫(yī)學(xué)源流》云“外科之法，最重外治”。外治療法以其獨特的理論和顯著的療效，在臨床治療學(xué)中占有重要地位，是不可缺少的獨特療法。外治療法在周圍血管疾病治療中的應(yīng)用，能夠明顯提高療效［9］。筆者運用侯教授分期外治法治療DVT 時，根據(jù)病期的變化，靈活擇用相應(yīng)的外治療法，序貫治療，可以迅速改善患肢腫痛等癥狀，預(yù)防和減輕DVT 后綜合征等，取得滿意療效。但臨床應(yīng)用時，也須注意患者的發(fā)病特點，如DVT 肢體合并有嚴(yán)重缺血時，應(yīng)慎用藥物外敷和溻漬療法，以免損傷肢體或加重肢體缺血。另外，對外用藥物過敏者，禁用此藥物進行外治。

［1］ 侯玉芬，劉明，周黎麗．實用周圍血管疾病學(xué)［M］．北京:金城出版社，2005:307-317．

［2］ 陳柏楠，侯玉芬，周濤．周圍血管疾病中西醫(yī)結(jié)合診療學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:442．

［3］ 張柏根．下肢深靜脈血栓形成的治療及其思考［J］．中華外科雜志，2001，39(11):823-824．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組，李曉強，王深明，等．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)［J］．中華普通外科雜志，2012，27(7):605-607．

［5］ 劉明，程志新，侯玉芬．中西醫(yī)結(jié)合治療遷延期下肢深靜脈血栓形成72 例臨床觀察［J］．北京中醫(yī)，2006，25(2):70-72．

［6］ 張曉麗，李曉亮，鄭學(xué)軍，等．下肢深靜脈血栓形成遷延期的降纖治療［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(2):228-229．

［7］ 侯玉芬，周濤．冰硝散外敷對急性下肢深靜脈血栓形成的作用［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1998，4(1):9-10．

［8］ 侯玉芬，張玥，劉明，等．愈瘍靈軟膏治療下肢靜脈性潰瘍的臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002，8(2):78-79．

［9］ 尚德俊，陳柏楠，秦紅松．尚德俊外科心得錄［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:128．