楊云霜　張蓉　楊金亮　李延暉　鄒夢穎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特點的疾病，通常呈進行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶，是中國最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及勞動能力，給個人、家庭及社會均造成沉重的負擔(dān)。流行病學(xué)顯示，COPD的急性發(fā)病及加重具有明顯季節(jié)性，秋冬季節(jié)為著，該發(fā)病現(xiàn)象與中醫(yī)“五臟應(yīng)時發(fā)病”理論高度契合。本文從中醫(yī)對該疾病的認識、發(fā)病規(guī)律及發(fā)生機制三方面進行初步探討。

1　中醫(yī)對COPD的認識

1.1中醫(yī)古籍對COPD的描述

中醫(yī)沒有COPD的病名，根據(jù)臨床特點，蔡云海[1]將其納入中醫(yī)的咳嗽、喘證、哮病、肺脹、痰飲等范疇。歷代醫(yī)家對本病的癥狀、病因病機及治法均有較詳細的闡述，《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張?！薄端貑枴の逍啊分^：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨而喘咳?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》對其癥狀有更形象的描述：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！标P(guān)于其治療，李用粹[2]云：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火以清利其痰。”

1.2COPD病位在肺，與腎密切相關(guān)

COPD最主要的臨床表現(xiàn)如咳嗽、呼吸困難、胸悶均為肺系疾病的癥狀特點，由此考慮其病位在肺，肺臟功能紊亂是COPD發(fā)生的重要原因之一。

COPD形成與肺主氣功能密切聯(lián)系，氣虛和氣逆均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生。楊王義老中醫(yī)[3]認為COPD病史較長，久病以肺虛為主。久病傷氣，肺氣虛損，鼓動乏力，胸中陽氣不得布散可致胸悶。肺氣不足，或全身陽氣不足，可致呼吸微弱，語聲低微無力。邵長榮先生[4]認為COPD至肺動脈高壓階段，多病程已久，正氣必衰，肺氣虧虛，清氣失于敷布，濁氣難于排出，肺失宣降，肺氣脹滿，滯于胸中，壅阻氣道，肺為之脹滿。

“肺為水之上源，肺氣行則水行”，肺主通調(diào)水道也影響COPD疾病的發(fā)生發(fā)展。沈承玲等[5]認為COPD的發(fā)展，經(jīng)歷了早期的外邪入侵、痰濁壅阻、瘀血阻滯、肺脾腎心的氣、陰、陽耗傷等過程，呈現(xiàn)“咳-痰-喘-脹-腫-腫消”的發(fā)展趨勢。本病大多是由陽虛和水泛兩方面形成的組合證型。此處水飲泛溢不是水飲入、生成過多，而是氣虛不能化津，導(dǎo)致水液的輸布、排泄障礙。若肺失清肅，通調(diào)水道功能失司，津液不歸正化，則聚而成痰，停留于肺，導(dǎo)致氣管不利，不利則氣道澀，繼之上氣喘逆，鳴息不通，COPD后期累及于心，痰瘀阻絡(luò)，也可出現(xiàn)胸悶。韋袞政等[6]認為肺脹陽虛水泛證是一個長期反復(fù)發(fā)作的過程，根本原因是陽氣虛弱，陰液不化。吳海斌[7]指出COPD當(dāng)屬肺絡(luò)為病，六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內(nèi)生諸邪反復(fù)犯肺，均可損傷肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻的發(fā)生，肺主通調(diào)水道，一旦受邪，水津不布，或因熱結(jié)成痰，或因寒凝成痰，痰性粘滯易阻氣機；肺病日久及脾，脾失健運，釀生痰濁，上貯于肺?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曾提出通過“汗法”調(diào)節(jié)肺的水液代謝來治療肺脹：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈?！?/p>

肺病日久，遷延不愈，累及腎臟，部分學(xué)者認為COPD病情演變與腎密切相關(guān)。沈志坤[8]認為COPD發(fā)生病機為正氣虛弱，衛(wèi)外不固，中土虛弱，久則傷及腎氣，腎不納氣，后期病及于心，“肺心同病”脾腎虛損諸癥疊起，在病變過程中，痰濁的形成為病理基礎(chǔ)，肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸發(fā)而釀生痰濁成為本病不能蠲除之夙根。

史苗顏等[9]認為COPD穩(wěn)定期以腎虛為本，且更應(yīng)重視老年人真陰虧虛，精不化氣的特點，指出真陰虧損是引起喘促的重要原因。本著“虛者補之，陰陽互根”之原則，乃宗補腎滋陰，兼納氣定喘立方治療緩解期COPD。

張偉等[10]通過對29例肺腎兩虛證型COPD患者臨床參數(shù)研究指出肺氣久虛，日久傷腎，致腎不納氣，可見動輒氣喘，呼多吸少之證；腎之氣化功能失調(diào)，水液代謝障礙，而為水腫之疾患。

2　COPD的季節(jié)發(fā)病規(guī)律

2.1五臟發(fā)病具有季節(jié)性傾向

天人相應(yīng)是中醫(yī)認識人體的重要特征之一，人與天地相通應(yīng)，既是四時的產(chǎn)物，又依賴四時而生活。惲鐵樵認為“《內(nèi)經(jīng)》之五臟，非血肉的五臟，乃四時的五臟”，人體生理和病理的變化或多或少受到四時氣候的影響，當(dāng)自然氣候變化反常，四時陰陽消長規(guī)律紊亂，超過人體適應(yīng)能力，或五臟精氣虛弱適應(yīng)外界變化能力減退，均可影響五臟功能，擾亂五臟系統(tǒng)之間正常協(xié)調(diào)的關(guān)系，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

五臟發(fā)病常有季節(jié)性傾向。每臟都與各自主氣的季節(jié)相應(yīng)，由此使得具體虧虛之臟被賦予季節(jié)易感性，并在感邪性質(zhì)、發(fā)病方式、臨床表現(xiàn)等方面，都有明顯相對特異性的季節(jié)烙印?！端貑枴た日摗费裕骸拔迮K各以其時受病，非其時各傳以與之?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰：“故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥，”春季風(fēng)氣盛行，天干地燥，易發(fā)鼻出血；夏季暑熱，心居胸中，為陽中之陽，同氣相求，反易感邪出現(xiàn)心系類疾??；長夏濕熱，濕邪流注腸中，易泄瀉；秋季暑邪未盡，復(fù)感風(fēng)邪，易發(fā)生寒熱交錯的瘧疾；冬季寒盛，寒邪侵犯機體，易致以肢體疼痛麻木為主癥的痹癥。曹利華等[11]流行病學(xué)調(diào)查顯示：夏季為腦梗塞高發(fā)季節(jié)，冬季為腦出血高發(fā)季節(jié)。林謙等[12]通過對2009～2010年南京地區(qū)腹瀉嬰幼兒中人類杯狀病毒感染流行病學(xué)特點分析發(fā)現(xiàn)：2009年8月出現(xiàn)一個小高峰。上述疾病發(fā)生演變的季節(jié)性特點，歸納為理論即“五臟應(yīng)時發(fā)病”。

2.2COPD秋冬季節(jié)多發(fā)

《素問·五常政大論》：“審平之紀，收而不爭…… 其令燥，其藏肺， …… 其應(yīng)秋?！薄胺螒?yīng)秋”一詞道出秋季的氣候偏干燥，與肺的生理功能相通應(yīng)之義。肺屬金，通于秋氣，在秋季，肺的肅降功能增強，處于支配地位，發(fā)揮主要的調(diào)節(jié)作用，故“乘秋則肺先受邪”。COPD作為常見的肺系疾病，其病理特點為：不順應(yīng)秋季肺氣之輕清，宣發(fā)功能受抑制，可出現(xiàn)咳嗽、咯痰不利的癥狀(“肺金獨旺于秋者，應(yīng)其清輕之候也，倘有所克，其病自生”)，不順應(yīng)秋季收斂之氣，肺氣宣肅功能失調(diào)，可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的表現(xiàn)(“逆秋氣則太陰不收，肺氣焦?jié)M”)，秋季的節(jié)令特點，容易導(dǎo)致COPD的發(fā)生。但是臨床資料顯示上COPD不僅秋季高發(fā)和進行性加重，冬季也常為發(fā)病高峰期， Monteiro A等[13]研究曾發(fā)現(xiàn)冬季寒潮持續(xù)時間與COPD發(fā)病率密切相關(guān)，持續(xù)2周以上的低溫天氣使COPD住院率明顯上升，持續(xù)1周的中低溫天氣(Tmin ≤ 5℃)比僅持續(xù)1～2天的極低溫天氣(Tmin≤1.6℃)更容易使COPD急性加重。該現(xiàn)象發(fā)生機制，值得進一步探討。

3　COPD的季節(jié)發(fā)病機理的探討

3.1肺宣發(fā)功能下降導(dǎo)致秋季高發(fā)

“肺應(yīng)秋”宣肅衛(wèi)氣以適應(yīng)外界環(huán)境的變化，《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉?！狈沃餍l(fā)，“氣通于肺腑，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，能宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理開闔，將代謝的津液轉(zhuǎn)化為汗液，經(jīng)毛孔排出。而肺主肅降，則使衛(wèi)氣下行熏于肓膜，散于胸腹，衛(wèi)氣行于脈外，布散于肌膚體表，依賴肺氣的宣發(fā)構(gòu)成了一道抗御外邪入侵的堅固屏障，其盛衰體現(xiàn)著機體免疫功能的正常與否。肺旺于秋，并非肺的所有功能都在秋季增強，而是在當(dāng)令之秋，其肅降作用增強，宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對減弱，這是肺氣應(yīng)時而變適應(yīng)性調(diào)節(jié)的結(jié)果[14]，從而表現(xiàn)出體表免疫力低下，抗御外邪能力降低，易招致外邪入侵，故容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病。上述觀念已通過人體和動物實驗得到部分驗證，袁衛(wèi)玲[15]發(fā)現(xiàn)在生理狀態(tài)下，大鼠脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)、肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞轉(zhuǎn)化率秋分明顯低于春分，肺泡灌洗液的干擾素-γ、白介素-10水平秋分略低于春分，結(jié)果提示秋季大鼠的機體及肺部的免疫功能較春季略低，抗病能力有所下降，存在秋低春高的季節(jié)節(jié)律，這可能是秋季季節(jié)性發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一。顧曉靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺臟細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)也呈現(xiàn)季節(jié)性變化節(jié)律，大鼠肺組織cAMP秋季明顯低于春季，cCMP含量明顯高于春季，秋季大鼠免疫力可能通過該轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制。

3.2肺水液代謝功能失司導(dǎo)致秋季高發(fā)

“肺應(yīng)秋”同樣能調(diào)控津液代謝以適應(yīng)外界環(huán)境的變化。在秋季，人體適應(yīng)“秋主收斂”之特性，肺適量減少津液向體表的布散，增加津液向下、向內(nèi)之輸布，表現(xiàn)從腎排出的廢液增加，從而減少了津液從皮毛汗孔的排出[17]。在水液代謝過程中，(1)秋燥之氣煉液為痰：陸廷珍[18]言“秋令太溫，雨澤愆期，風(fēng)陽化燥，鼓蕩寰宇，以致消爍之勢，乘虛襲肺。肺失清肅，則灑灑惡寒，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干燥，咳逆衄血，舌赤齒枯，諸癥叢生?！痹诓±砬闆r下，肺肅降功能失司，水液代謝異常，水飲不化，應(yīng)秋燥之氣，煉液為痰。(2)痰阻氣道咳喘不利：痰既是重要的病理產(chǎn)物，同時又是重要的病理致病因素，痰阻肺絡(luò)，每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸，以致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，氣道艱澀，呼吸不利，可見咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀。(3)痰飲停聚影響水液代謝：痰飲生成停聚于機體必致氣機阻滯，氣血不暢，氣滯水停，血瘀水停，肺通調(diào)水道功能進一步受到抑制，形成惡性循環(huán)，即“痰之為物也。惟人氣失其平則氣逆，氣逆則津液不行……凝聚成痰矣”[19]，故秋季COPD高發(fā)，關(guān)于該機制的物質(zhì)基礎(chǔ)可以從炎性因子和介質(zhì)、水通道蛋白、內(nèi)皮細胞因子著手進行研究。

3.3腎納氣功能不足導(dǎo)致COPD冬季高發(fā)

按照四時五季五行律來推斷一年之中肺病間甚規(guī)律，金生水，母病及子，在冬季COPD應(yīng)該緩解，而臨床表現(xiàn)并非如此，冬季也是COPD的高發(fā)期，陳曉榮等[20]認為該現(xiàn)象發(fā)生機制為冬季寒流侵襲及氣壓變化容易導(dǎo)致COPD患者支氣管黏膜血液循環(huán)障礙、平滑肌痙攣，分泌物排出困難，從而使細菌及病毒極易入侵，誘發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭。馬淑然等[21]認為肺臟功能隨著季節(jié)的變化不僅自身進行調(diào)節(jié)，也能對自然界的變化發(fā)揮著協(xié)調(diào)共振的適應(yīng)性調(diào)節(jié)作用。在冬季，腎的封藏發(fā)揮主要作用，肺氣的治節(jié)作用處于從屬地位，腎的封藏作用調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)作用較弱，但對肅降功能影響明顯，肺的宣發(fā)能力仍然處于較低的水平，抵御外邪能力在冬季有下降的趨勢，袁衛(wèi)玲[15]的實驗也發(fā)現(xiàn)大鼠全身及局部免疫指標冬季明顯抵于春夏季節(jié)，故COPD冬季也易高發(fā)。

腎主納氣是腎主封藏在呼吸功能的具體體現(xiàn)，腎中精氣為元氣之根，肺主呼吸功能正常，不僅取決于肺氣本身旺盛，還依賴腎中元氣的激發(fā)推動。在病理狀態(tài)下，腎虛不能攝納精氣，出納升降失常，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，即中醫(yī)對虛喘的描述“呼多吸少，動輒氣喘”，此癥狀與COPD導(dǎo)致肺殘余氣量增多，患者吸入清氣比呼出濁氣更為困難的臨床表現(xiàn)極為相似。腎中精氣虧虛波及肺的呼吸功能，不能有效吸入清氣，人體安靜時勉強維持呼吸及氧代謝平衡，若增加活動量，氧氣消耗及肺中殘余氣量增多，即可表現(xiàn)呼吸表淺、喘息、張口抬肩、不能平臥諸癥。冬季寒邪過盛，易傷陽氣，寒邪直中少陰，腎中元氣漸耗，對肺衛(wèi)激發(fā)和固攝作用隨之減弱，不利于呼吸功能的維持而誘發(fā)COPD。

3.4腎主水液功能失調(diào)導(dǎo)致COPD冬季高發(fā)

從水液代謝角度而言，在冬季，腎主封藏，陽氣內(nèi)斂，腎陽為一身之陽，腎中陽氣不足，肺陽亦隨之不足，陽氣衰微鼓動無力，不能推動水液的正常運行，水飲內(nèi)停于肺；腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，脾失健運，轉(zhuǎn)輸布散能力下降，水濕內(nèi)聚為痰飲，痰飲犯肺；腎陽不足，或陽衰陰盛，水勢泛溢而上射于肺，或寒水積滯體內(nèi)而復(fù)感外寒，若水氣上逆，停聚胸膈可累及心陽，致心陽不振，心氣不寧而心悸；若脾腎陽虛，水氣不化，聚而上泛，演變?yōu)樘?，寒痰阻絡(luò)，閉阻氣機，可出現(xiàn)喉間痰鳴，胸膈滿悶等寒痰阻肺見癥。這也是COPD冬季高發(fā)和加重的重要原因之一。

4　結(jié)語

COPD病位在肺，其根在腎，肺腎功能失調(diào)導(dǎo)致其發(fā)生和進行性加重，肺臟生理功能在秋季出現(xiàn)季節(jié)性適應(yīng)性調(diào)節(jié)，肅降作用增強，宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對減弱，體表免疫力下降；再者，通調(diào)水道功能失司，水飲不化，煉液為痰，痰阻氣機，氣滯水停血瘀是其秋季高發(fā)和加重的主要機制。而冬季，由于腎的封藏作用處于主導(dǎo)地位，受其影響和制約，肺的宣發(fā)功能下降，抵御外邪能力低于春夏季節(jié)；同時，寒邪傷腎，元氣漸耗，腎納氣功能減弱，不能激發(fā)肺的呼吸功能；另外，腎陽不足，侵犯肺陽、寒痰阻肺，影響脾陽、脾失健運，累及心陽、心陽不振，可出現(xiàn)呼多吸少、心悸、咳喘、不能平臥等癥狀，這可能是冬季COPD疾病不容易緩解而處于高發(fā)狀態(tài)的原因。

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