李渝萍　王玲玲　王鴻章　劉娜　鄭素霞　李海燕　馮金燕　郭紅艷　姬延平 白金尚　張麗萍　張瑞科

膽石癥是指膽囊、肝內(nèi)膽管和膽總管的結(jié)石病變，近年來(lái)有逐年升高趨勢(shì)。西醫(yī)治療膽石癥主要是微創(chuàng)手術(shù)、超聲碎石術(shù)、以熊去氧膽酸為代表的溶石療法等。但中醫(yī)以其方便安全有效的特點(diǎn)，仍然是治療膽石癥的常用方法。膽石癥相當(dāng)于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為膽石癥多由于七情郁結(jié)，飲食不節(jié)等因所致，在辨證論治應(yīng)用湯劑治療取得很好的療效。中成藥治療膽道結(jié)石的研究同樣日漸成熟。通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)查詢，目前已上市的治療膽石癥的中成藥主要十幾個(gè)品種，本文對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道較多的11個(gè)品種的臨床應(yīng)用與藥理研究進(jìn)行綜述。既往以治療目的、治療方法為脈絡(luò)的橫向比較較多，筆者探索以藥品為脈絡(luò)，縱向綜述臨床應(yīng)用和藥理研究，以期為臨床治療提供借鑒。

1　膽寧片

1.1臨床應(yīng)用

膽寧片由上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院膽道疾病研究室主任朱培庭教授，在繼承名老中醫(yī)顧伯華、徐長(zhǎng)生教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上研制而成。全方由大黃、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根組成。

該方遵循疏肝利膽，通下清熱的治法擬方，適宜于治療氣郁濕熱型慢性膽囊炎(癥見(jiàn)脅痛，胃脘部脹滿不適，噯氣惡心，納食減少，口干便秘，舌苔黃膩或薄膩)療效較好，但對(duì)脾胃中焦陽(yáng)虛(癥見(jiàn)腹?jié)M便溏，四肢欠溫，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì))的患者不適合[1-2]。由于具有較強(qiáng)的通下作用，臨床對(duì)部分熱盛便秘者，也達(dá)到及時(shí)糾正，部分病人起到減肥效果。

膽寧片可改善慢性膽囊炎和膽石癥患者出現(xiàn)的腹脹、右上腹不適和疼痛、惡心、便秘等癥狀，可清除膽囊結(jié)石，改善膽囊腫大及膽總管擴(kuò)張。對(duì)于單純肝內(nèi)膽管結(jié)石、急慢性膽囊炎、靜止型膽囊泥沙樣結(jié)石患者也均有良好療效[3-4]。對(duì)于慢性膽道感染膽石癥患者可緩解癥狀，降低肝功能和膽紅素的異常率，改變術(shù)后病人的膽汁成分，使結(jié)石不易再生[5-6]。

如果與體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合使用可顯著提高結(jié)石的消溶率[7]、與耳穴貼壓聯(lián)用可明顯提高藥物療效[8]。

膽囊手術(shù)后由于膽囊功能“失代償”，一般會(huì)出現(xiàn)術(shù)后綜合征。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用膽寧片可大大提高患者手術(shù)后的舒適度，改善預(yù)后[9-12]。

1.2藥理研究

膽寧片可提高肝Na+-K+-ATP酶活性，降低Mg2+-ATP酶活性，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜鈉泵功能，提高膽汁中膽汁酸含量，降低膽汁黏度，促進(jìn)溶石[13-14]。膽寧片還能降低肝臟、膽汁β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素與鈣離子含量，逆轉(zhuǎn)成石趨勢(shì)，具有一定防石的作用[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)膽寧片能降低血清和膽汁中的33.5 kDa泡蛋白的含量[17]，通過(guò)改變糖鏈結(jié)構(gòu)而使其促成核活性發(fā)生變化[18]，從而預(yù)防膽固醇型結(jié)石。

膽寧片具有消炎作用，可以使豚鼠膽囊炎癥減輕，膽囊上皮細(xì)胞基本恢復(fù)正常，細(xì)胞吞飲活動(dòng)增強(qiáng)、暗細(xì)胞增多[13]。還可降低血甘油三酯，調(diào)節(jié)膽汁中CH、PHL和TBS的含量及比例[19]，改善肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)[20]，具有降脂、保肝作用。

大鼠長(zhǎng)毒試驗(yàn)表明膽寧片是較為安全的，但給藥組雄性動(dòng)物的某些臟器系數(shù)與對(duì)照組比有顯著性差異[13]，其原因有待研究。

2　膽樂(lè)膠囊

2.1臨床應(yīng)用

膽樂(lè)膠囊由豬膽汁酸、陳皮、山楂、郁金、連錢(qián)草組成。具有理氣止痛，利膽排石的作用，可用于肝郁氣滯型慢性膽囊炎膽石癥，可有效緩解右脅腹痛、胃脘痞脹、腹部壓痛、等癥狀，并有一定排石療效[21]。對(duì)膽總管結(jié)石具有較好的排石療效[22]。

2.2藥理研究

膽樂(lè)膠囊明顯降低膽汁中膽固醇含量，增加膽酸和脫氧肌酸、卵磷酸含量，從而促進(jìn)結(jié)石溶解；可增加膽汁分泌，提高肝膽管壓力，松弛Oddi括約肌，促進(jìn)排石；具有較好的抗炎與鎮(zhèn)痛作用，能明顯抑制蛋清致大鼠足跖腫脹和二甲苯致小鼠耳腫脹，抑制醋酸致小鼠毛細(xì)血管通透性增加和扭體數(shù)[23]；具有一定解熱作用[24]。

膽樂(lè)膠囊毒性低，最大耐受量相當(dāng)于臨床推薦用藥量的150倍[24]。

3　金膽片

3.1臨床應(yīng)用

金膽片方出上海青浦縣中醫(yī)院著名老中醫(yī)何承志，由龍膽、金錢(qián)草、虎杖、豬膽膏組成?？衫懴?，用于急、慢性膽囊炎，膽石癥以及膽道感染，并對(duì)手術(shù)后膽道癥狀的復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用。

該方對(duì)肝膽濕熱、脾胃濕熱膽囊炎患者表現(xiàn)的脅痛、呃逆，食少納呆，腹脹便秘，目赤，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑或數(shù)等癥狀具有明顯的改善；但脾胃陽(yáng)虛或脾腎陽(yáng)虛者(癥見(jiàn)腹泄便塘，四肢欠溫，氣短乏力，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì))宜慎用此方[25-26]。

3.2藥理研究

金膽片具有抗炎、鎮(zhèn)痛、利膽、抗感染作用。對(duì)二甲苯所致的小鼠耳腫脹有明顯的抑制作用，對(duì)醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)也有明顯抑制作用[27]，能明顯增加大鼠膽汁流量，降低血清TBIL、DBIL、ALT、AST和TBA水平，緩解膽汁淤積狀態(tài)下的肝細(xì)胞損傷，對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積具有一定的預(yù)防作用[28]。由于金膽片可促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁引流量，從而可抑制膽汁內(nèi)的細(xì)菌滋生，減少細(xì)菌數(shù)量，可防治膽總管探查術(shù)后膽汁內(nèi)細(xì)菌滋生導(dǎo)致的感染[29]。

4　膽石利通片

4.1臨床應(yīng)用

膽石利通片，傳承漢代張仲景《金匱要略》之經(jīng)典名方“硝石礬石散”，在其基礎(chǔ)上加理氣、化淤、利膽、排石的藥物。由硝石(制)、白礬、郁金、三棱、豬膽膏、金錢(qián)草、陳皮、乳香(制)、沒(méi)藥(制)、大黃、甘草組成。可理氣解郁，化瘀散結(jié)，利膽排石，用于氣滯型膽石病(癥見(jiàn)右上腹脹滿疼痛，痛引肩背，胃脘痞滿，厭食油膩)。

膽石利通片特別適用于小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石。對(duì)慢性膽囊炎并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管殘余結(jié)石患者效果明顯[30]。對(duì)膽管狹窄、畸形或結(jié)石巨大或結(jié)石嵌頓者禁用。對(duì)急性膽囊炎膽石癥的患者，必須加強(qiáng)抗炎，待完全控制癥狀方可服用膽石利通片[31]。由于可能出現(xiàn)腹瀉及流產(chǎn)等不良反應(yīng)，因此孕婦禁用[31]。

4.2藥理研究

膽石利通片可利膽、抗炎、緩解術(shù)后癥狀?？稍黾幽懼岱置冢档湍懼心懝檀?，膽紅素含量，促進(jìn)膽結(jié)石溶解；降低膽石癥患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量[32]；還可增強(qiáng)膽囊收縮能力，松弛膽管括約肌，改善膽管舒縮功能。

5　膽石通膠囊

5.1臨床應(yīng)用

膽石通膠囊由蒲公英、水線草、綿茵陳、廣金錢(qián)草、溪黃草、枳殼、柴胡、大黃、黃芩、鵝膽干膏粉組成。可清熱利濕，利膽排石，用于肝膽濕熱，右脅疼痛，痞渴嘔惡，黃疸口苦，以及膽石癥、膽囊炎、膽道炎屬肝膽濕熱證者[33]。該藥有導(dǎo)瀉作用，服藥后瀉下次數(shù)增多，有利于促進(jìn)排石[34]。

5.2藥理研究

該藥不僅可降低膽汁中膽固醇，膽紅素含量，改善膽液生化成分，保護(hù)膽囊粘膜上皮；還可調(diào)節(jié)肝臟代謝，防止脂肪樣變發(fā)生[35]。

6　其他

6.1利膽排石片

利膽排石片源至“大柴胡湯”，由金錢(qián)草、茵陳、黃芩、木香、郁金、大黃、檳榔、枳實(shí)(麩炒)、芒硝、厚樸(姜制)組成?？汕鍩崂麧瘢懪攀?。用于濕熱郁滯，氣機(jī)郁阻所致的脅痛、膽脹[36]。藥理研究驗(yàn)證，利膽排石片可使膽汁流量增加、Oddi括約肌松弛，從而促使膽石排出[37]。

6.2排石利膽顆粒

排石利膽顆粒由茵陳、柴胡(醋炙)、金錢(qián)草、龍膽、赤芍、郁金、蒲黃、大黃、五靈脂、芒硝組成?？墒娓卫須猓懪攀?，用于膽囊炎，膽石癥。還可預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)[38]。臨床中與逍遙丸合用可提高治療膽石癥療效[39]。

6.3舒膽片

舒膽片由木香、厚樸、枳殼、郁金、梔子、茵陳、大黃、虎杖、芒硝組成。可清熱化濕，利膽排石，行氣止痛。用于肝膽濕熱，黃疸脅痛，發(fā)熱口苦，尿赤便燥；膽囊炎、膽道感染、膽石癥見(jiàn)上述證候者。臨床報(bào)道，與匹維溴銨合用可明顯緩解急性膽囊炎患者絞痛，縮短病程，減少手術(shù)病例[40]。實(shí)驗(yàn)研究表明舒膽片可直接舒張膽管、增加膽流量、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，可用于膽道感染[41]。

6.4益膽片

益膽片由郁金、金銀花、白礬、甘草、硝石、滑石粉、玄參組成?？尚袣馍⒔Y(jié)，清熱通淋。用于膽結(jié)石，腎結(jié)石，膀胱結(jié)石，阻塞性黃疸，膽囊炎等病見(jiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)之證者。

益膽片可改善膽石癥患者癥狀，具有消石作用。實(shí)驗(yàn)研究顯示益膽片能明顯降低致石飼料所致膽石形成率，降低UCB和Ca2+含量、間接膽紅素百分比，減少了膽紅素鹽的沉積。此外，還能增加膽汁流量和收縮膽總管括約肌[42]。

6.5金錢(qián)膽通口服液

金錢(qián)膽通口服液是由連錢(qián)草、茵陳、金錢(qián)草等藥物提取而成。具有清熱利濕、疏通肝膽、止痛排石的功效。適用于濕熱引起的膽石癥患者(癥見(jiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感，惡寒發(fā)熱，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，小便短黃、大便澹而不爽或秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)觸及腫大的膽囊，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑)[43-44]。

金錢(qián)膽通口服液對(duì)膽石癥有較好的療效，能明顯改善患者出現(xiàn)的右上腹疼痛、右上腹部壓痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、口苦咽干、黃疸等癥狀[45]。

金錢(qián)膽通口服液可利膽、排石和消炎。急性膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石動(dòng)物模型中，金錢(qián)膽通的排石率在85%～100%。研究表明金錢(qián)膽通有明顯的降低膽管內(nèi)壓的作用，同時(shí)能增強(qiáng)膽管不規(guī)則收縮頻率和幅度?？擅黠@的降低血膽紅素含量、降低白細(xì)胞數(shù)量，有一定的利膽、消炎作用[46]。

7　評(píng)析和梳理

7.1治療疾病的證候類型

以上10種中成藥按照治療的證候類型可分為主治氣郁證和主治濕熱證兩類。治療氣郁證的藥物有膽寧片、膽樂(lè)膠囊、膽石利通片、排石利膽顆粒4種。這4種藥物均含有郁金。郁金為活血化瘀藥，可活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃，適于治療氣郁證。

治療濕熱證的藥物有金膽片、膽石通膠囊、膽石通膠囊、利膽排石片、舒膽片、益膽片、金錢(qián)膽通口服液6種。這6種藥物中均含有金錢(qián)草。錢(qián)草為利水滲濕藥，可清利濕熱，通淋，消腫，適于治療濕熱證。

7.2治療疾病的類型

以上10中藥物均可改善患者癥狀，對(duì)于治療疾病的類型有一定區(qū)別，而且有些藥物有特殊的注意事項(xiàng)。

膽寧片適于治療急慢性膽囊炎、單純肝內(nèi)膽管結(jié)石、靜止型膽囊泥沙樣結(jié)石；膽樂(lè)膠囊適于治療膽總管結(jié)石；膽石利通片特別適用于小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，而對(duì)于膽管狹窄、畸形或結(jié)石巨大或結(jié)石嵌頓者禁用。膽寧片、金膽片、膽石利通片、排石利膽顆粒還可用于改善術(shù)后綜合征，防止復(fù)發(fā)。

膽石利通片在治療急性膽囊炎膽石癥的患者時(shí)，必須加強(qiáng)抗炎，待完全控制癥狀方可服用。且由于可能出現(xiàn)腹瀉及流產(chǎn)等不良反應(yīng)，因此孕婦禁用。膽石通膠囊有導(dǎo)瀉作用，服藥后瀉下次數(shù)增多。舒膽片與匹維溴銨合用可明顯緩解急性膽囊炎患者絞痛，縮短病程，減少手術(shù)病例。

7.3藥理作用的異同

以上10個(gè)藥物均有利膽、促進(jìn)排石、消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛作用?？山档湍懼岷俊⒔档湍懼ざ?，以此促進(jìn)溶石；通過(guò)降低游離膽紅素與鈣離子含量，促進(jìn)溶石；還可增加膽汁分泌，提高肝膽管壓力，松弛Oddi括約肌，促進(jìn)排石；可通過(guò)舒張膽管、增加膽流量，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。除此之外，膽寧片還可降脂、保肝；膽樂(lè)膠囊具有解熱作用。

希望通過(guò)本文對(duì)以上10種市場(chǎng)上常見(jiàn)的中成藥進(jìn)行縱向、橫向的梳理，為臨床膽石癥的治療提供一些借鑒，也為治療膽石癥新藥的研制提供一些參考。

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