曹尚美

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

1 蛋白尿的中醫(yī)稱謂

中醫(yī)學(xué)雖然沒有蛋白質(zhì)的稱謂，但追溯古典醫(yī)籍中則有“精”，“津液”，“膏”等記載，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精、津液、膏等是人體氣血以外的一些“精微物質(zhì)”的總稱，“夫精者身之本也” (《金匱真言論》)，宜藏而不宜泄。由于這些精微物質(zhì)失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成蛋白尿[1]?！熬珰鈯Z則虛”，所以蛋白尿可歸于中醫(yī)學(xué)精氣下泄、虛勞范疇[2]。

2 古籍文獻(xiàn)中對(duì)蛋白尿的描述

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)蛋白尿的認(rèn)識(shí)始于春秋時(shí)期，春秋《靈樞·口問(wèn)》曰“中氣不足［1］，溲便為之變，腸為之苦鳴”，指出了尿濁的病因病機(jī)；清代陳復(fù)正所著的《幼幼集成·小便不利證治》提到“小兒初便黃赤，落地良久，凝如白膏者，謂之尿白，傷脾所致，久而成疳，胃苓丸［1］鹽湯下”，指出尿濁的病因病機(jī)及辯證；明代魯伯嗣《嬰童百問(wèn)·卷之八·尿白濁第七十八問(wèn)》中“湯氏日：小兒尿白者、由乳哺不節(jié)，過(guò)傷于脾，故使清濁不分，而尿白如米泔也。久則成疳，亦心脾伏熱，兼而得之。宜疏脾土，消食化積，通利小腑也，茯苓散主之。三棱散、消食丸可選而用之，分清飲亦可服。茯苓散，治小兒尿白如米泔，因乳哺失節(jié)，有傷于脾，致使不分清濁而色白也。久則成疳，亦心脾伏熱，兼而得之。”指出了尿濁的病因病機(jī)及治法方藥。

3 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)蛋白尿的認(rèn)識(shí)

王蓮芝等［3］認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)生與外邪侵襲及脾、腎虧損有密切關(guān)系，外感風(fēng)邪，內(nèi)傷于肺，肺氣壅塞，也可釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不和，尿下蛋白。葉傳蕙從陰陽(yáng)開闔理論探討腎性蛋白尿的發(fā)病機(jī)制，主要包括太陽(yáng)受邪，膀胱經(jīng)氣不利；厥陰不和，肝經(jīng)疏泄失常；太陰失開，后天運(yùn)化失常；陽(yáng)明失和，胃腸受傳失常［2］。楊曉萍等［4］認(rèn)為，風(fēng)邪最易侵襲人體衛(wèi)表，并由表入里，直中傷腎，伏于脾腎，脾不統(tǒng)攝，清氣下降，腎不藏精，精氣下泄，故而出現(xiàn)蛋白尿。葉天士云“初病在氣，久病入絡(luò)，慢性腎病患者多數(shù)病程已久，遷延不愈，也必然有不同程度的瘀血存在，正如王永鈞教授提出慢性腎病的病機(jī)之一是久病入絡(luò)，久閉成痹，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹，進(jìn)而使痰瘀互阻，精氣不能暢流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿［5］。

4 蛋白尿的中醫(yī)治療

4.1 單味中藥對(duì)蛋白尿的療效

黃芪因其具有抗氧化，清除自由基，促進(jìn)細(xì)胞代謝，利尿消腫，減少蛋白尿排泄，促肝臟合成白蛋白，降脂，調(diào)節(jié)免疫，降血壓等作用，故可以保護(hù)腎臟細(xì)胞免受損害［6］，研究表明黃芪可以明顯抑制血管緊張素，引起的腎足細(xì)胞膠原表達(dá)上升，推測(cè)黃芪可以通過(guò)降低足細(xì)胞膠原表達(dá)，而減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，延緩腎小球硬化及慢性腎臟病的發(fā)展，為黃芪的臨床應(yīng)用提供了進(jìn)一步的理論依據(jù)［7］。丁偉偉等［8］將單味藥治療慢性腎炎分為補(bǔ)虛藥(黃芪、冬蟲夏草)活血化瘀藥( 葛根、丹參、川芎)清熱除濕藥( 升麻、白花蛇舌草)蟲類藥(水蛭、地龍、蟬蛻)其他雷公藤，黃蜀葵花，銀杏葉，刺五加，金櫻子，高山紅景天)等現(xiàn)代藥理研究對(duì)降低蛋白尿都有很好療效。安照華［9］等認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究中醫(yī)的補(bǔ)陽(yáng)藥可促進(jìn)腺體自身分泌而達(dá)到補(bǔ)充激素的目的，可避免激素的副作用 在臨床治療慢性腎炎時(shí)，常選用淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天等補(bǔ)腎溫陽(yáng)藥物為主藥。目前臨床研究已知：補(bǔ)益類中藥淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲等都含有生物活性的多糖體，可使腎小球基底膜的損傷修復(fù)，從而降低尿蛋白，丹參、益母草等活血化瘀類中藥可改善腎臟局部血液循環(huán)，減輕慢性腎炎患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)，使失用的腎單位得以部分修復(fù)，蟬蛻、僵蠶等蟲類藥有抗炎及免疫抑制作用，使蛋白尿不同程度減低，明顯減輕腎小球的硬化程度。

4.2 方藥對(duì)蛋白尿的療效

馬居里主張，在整個(gè)慢性腎性蛋白尿的治療過(guò)程中，應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，清熱利濕，活血化瘀為輔，其中，本虛主要為腎虛、脾虛，分別采用四君子湯或六君子湯加減，參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯治療，標(biāo)實(shí)主要有瘀血、濕熱及外感風(fēng)邪，分別采用活血化瘀藥，二妙散及玉屏風(fēng)散治療［10］。劉東梅［11］用補(bǔ)腎利濕方( 處方組成：生地黃 金櫻子 芡實(shí) 覆盆子 茯苓 懷山藥 薏苡仁 白花蛇舌草 半枝蓮 石韋 黃芪 丹參)治療慢性腎小球腎炎患者40例，治療組和對(duì)照組24h 尿蛋白定量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。劉春瑩［12］等用復(fù)方腎復(fù)片(黃芪 白術(shù) 防風(fēng) 土茯苓 白花蛇舌草 石韋 川芎 地龍芡實(shí) 桑螵蛸等)治療IgA腎病32例，總有效率為90.63%，治療組比對(duì)照組24小時(shí)尿蛋白含量下降更顯著，與對(duì)照組相比有明顯差異(p＜0.001)。李良［13］用自擬中藥驗(yàn)方固腎化瘀湯(熟地黃30g，丹參30g，黃芪15g，山萸肉15g，益智仁15g，澤瀉15g，茯苓15g，白術(shù)15g，懷山藥15g，牛膝15g，菟絲子15g，厚樸15g，當(dāng)歸12g，川芎12g)治療慢性腎炎患者66例，顯著緩解12例，總緩解率83.33%，尿蛋白較治療前有非常明顯降低(p＜0.01)。謝娟等［14］用黃葵膠囊配合厄貝沙坦治療糖尿病腎病蛋白尿43例，可使糖尿病尿蛋白排泄率下降(p＜0.01)，治療組療效好于對(duì)照組(0.01)。張川波［15］用黃芪芡實(shí)飲(黃芪30g，芡實(shí)15g，薏苡仁15g，白術(shù)10g，人參 15g，茯苓10g，車前仁10g，澤瀉6g，黃精15g，山萸肉10g，牡丹皮10g，懷山藥15g，杜仲10g，桑寄生15g，金櫻子15g)治療蛋白尿患者300例，治愈率95%，治療組治愈率及總有效率均高于對(duì)照組，兩組對(duì)照有顯著性差異(p＞0.01)( 治愈：浮腫消退，小便常規(guī)檢查尿蛋白連續(xù)半年到一年消失)。邵治國(guó)［16］用活腎散(黃芪 丹參 澤蘭 赤芍 熟地黃 黨參 附子 細(xì)辛 雞血藤 車前子 桂枝 桃仁 冰片等)外敷配合中藥(腎康片)內(nèi)服治療腎小球性蛋白尿患者50例，治療組24小時(shí)尿蛋白定量治療后較治療前減少(p＜0.05)，治療組與對(duì)照組比較，24小時(shí)尿蛋白定量變化較大(p＜0.05)。胡順昌［17］等用加味魚腥草湯(魚腥草20g，車前草子30g，益母草30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，蒲公英20g，蘇葉20g，木通10g，廣木香10g，厚樸10g)治療腎炎蛋白尿患者99例，治療組有效率為83.84%，對(duì)照組為68.75%，兩組比較有顯著性差異(p＜0.05)黃怡等［18］用健脾益腎方(黃芪50g，丹參、白茅根各30g，茯苓 山藥 芡實(shí) 蓮子仁 車前子各15g，澤瀉 牡丹皮 益母草 熟地黃各12g)治療慢性腎小球腎炎蛋白尿患者27例，治療組總有效率81.48%，兩組治療前后24小時(shí)尿蛋白定量相比有顯著性差異(p＜0.05)。

綜上所述，慢性腎性蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，兼有外感風(fēng)邪、濕熱、濕濁及瘀血阻滯兼毒邪，且可相互影響，中醫(yī)治療慢性腎性蛋白尿應(yīng)從整體出發(fā)，治病求本，以補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)腎以治本，補(bǔ)腎固精，腎氣實(shí)則封藏有序，脾氣健則清氣得升，肺氣足得以治節(jié)有常， 精微得藏，蛋白得消，治標(biāo)則祛風(fēng)除濕，清熱解毒，兼活血化瘀，根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，抓住主次，分型論治，控制尿中蛋白的丟失，腎病日久，久病入絡(luò)，久病必瘀，而瘀血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，故不可忽視活血化瘀法的應(yīng)用，蛋白尿的中醫(yī)藥治療有待更科學(xué)合理的研究，以選擇最佳的治療方案[19]。

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