趙宏波 陳家旭 李靜

人長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激環(huán)境，容易發(fā)展為焦慮，目前，焦慮癥已成為人類最常見(jiàn)的疾病之一。流行病學(xué)研究顯示:在美國(guó)，焦慮癥的終生患病率為5%，現(xiàn)患病率在2% ～3%［1］。而在中國(guó)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該病的終生患病率也達(dá)到1.2%［2］。慢性應(yīng)激焦慮屬中醫(yī)七情致病的范疇，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了很多治療情志病的方藥，其中，逍遙散在臨床應(yīng)用最為廣泛，臨床治療焦慮癥多采用逍遙散原方及化裁方，療效顯著。然而，慢性應(yīng)激焦慮的研究仍較少，發(fā)病機(jī)理尚不清楚，逍遙散作用于慢性應(yīng)激焦慮是如何起作用，這些問(wèn)題都有待進(jìn)一步深入。

1 逍遙散治療慢性應(yīng)激疾病

中醫(yī)古籍關(guān)于應(yīng)激、情志方面的記載不勝枚舉，相關(guān)的成方、單味藥物層出不窮。其中，逍遙散作為這方面的代表一直備受學(xué)界關(guān)注，近年來(lái)，多有學(xué)者進(jìn)行逍遙散治療焦慮癥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果證實(shí)其療效確切。

逍遙散最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，全方有8味藥組成，分別為:柴胡、當(dāng)歸、芍藥、炒白術(shù)、茯苓各30 g，炙甘草15 g，干姜、薄荷各10 g，主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頹赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如虐”。明清名醫(yī)陳士鐸以“郁”為主要病證，認(rèn)為“逍遙散善治五郁”，并且通過(guò)靈活的配伍，不但可用于內(nèi)傷雜病，也可治療外感諸病。逍遙散早期較多的應(yīng)用于婦科疾病的治療，但隨著時(shí)代變遷，情志因素與臨床疾病的關(guān)系越來(lái)越密切，有利的情緒可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)。因此，逍遙散所使用的疾病范圍也隨之增大，幾乎涵蓋了人體的所有系統(tǒng)。然而，不管逍遙散如何進(jìn)行加減變化，其共同病機(jī)為:肝郁氣滯，脾虛血弱。這種廣泛性體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則和“異病同治”的靈活性。

1.1 逍遙散的臨床觀察研究

近年來(lái)，很多學(xué)者對(duì)應(yīng)激、焦慮使用逍遙散治療進(jìn)行了大量臨床觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛、痰瘀交阻型失眠伴焦慮明顯優(yōu)于對(duì)照組［3］。使用丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新對(duì)照黛力新治療焦慮癥，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新的療效明顯優(yōu)于單純使用黛力新，且副作用小，使用安全［4］。采用益艾康膠囊合逍遙散加減治療艾滋病伴發(fā)焦慮抑郁，發(fā)現(xiàn)逍遙散對(duì)患者的焦慮抑郁程度有不同程度改善［5］。疏肝清熱健脾法治療廣泛性焦慮癥具有較好的療效，丹梔逍遙散療效明顯優(yōu)于勞拉西泮［6］。丹梔逍遙散加減治療原發(fā)性高血壓合并焦慮癥，對(duì)照藥為鹽酸丁螺環(huán)酮片，2組療效對(duì)比，丹梔逍遙散加減治療高血壓合并焦慮癥可以協(xié)助降壓，改善焦慮癥狀［7］。加味逍遙散合桃紅四物湯治療腦卒中后焦慮癥，與氟西汀對(duì)照，通過(guò)治療后比較漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression on Scale，HAMD)、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)、斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評(píng)分，加味逍遙散合桃紅四物湯改善焦慮癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組［8］。

可以發(fā)現(xiàn)，逍遙散以及丹梔逍遙散治療焦慮癥已經(jīng)在臨床工作中廣泛應(yīng)用，并且與右佐匹克隆、鹽酸丁螺環(huán)酮、勞拉西泮、氟西汀等經(jīng)典抗焦慮藥物比較，在臨床癥狀緩解方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。而且，逍遙散作為基礎(chǔ)方，臨床使用可以根據(jù)不同的患者體質(zhì)、辨證情況進(jìn)行加減配伍，使之更具有針對(duì)性，療效更好。逍遙散還可以與西藥相互配合，加強(qiáng)療效，適用于各種原、伴發(fā)焦慮癥。因此，研究逍遙散與焦慮癥的關(guān)系具有較好的臨床基礎(chǔ)，具有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

1.2 逍遙散治療焦慮癥的作用機(jī)制

逍遙散作為中醫(yī)名方，為諸多醫(yī)家所認(rèn)可。然而，關(guān)于逍遙散的作用機(jī)制一直是眾說(shuō)紛紜，各醫(yī)家均有不同見(jiàn)解。有人認(rèn)為與降低血漿精氨酸加壓素有關(guān)，有人認(rèn)為通過(guò)調(diào)整單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解不適，也有人認(rèn)為與AMPA受體表達(dá)、GRmRNA表達(dá)相關(guān)［9-11］。唯一可以肯定的是，大多醫(yī)家都認(rèn)為逍遙散對(duì)于神經(jīng)元具有保護(hù)作用，與本次要研究的JNK/MAPK抑制神經(jīng)元凋亡思路相吻合。

逍遙散不但可以緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，而且還可以改善睡眠、提高患者生活質(zhì)量，并且副作用小，使用安全。逍遙散可以用于廣泛性焦慮癥，還可以用于糖尿病、腦卒中、腫瘤并發(fā)焦慮癥。

2 JNK通路的認(rèn)識(shí)

近兩年，隨著JNK信號(hào)通路在細(xì)胞凋亡中受到廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)始有學(xué)者將其引入到慢性應(yīng)激的研究當(dāng)中，并且發(fā)現(xiàn)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(C-Jun N-terminal kinase，JNK)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與慢性應(yīng)激具有密切關(guān)系［12］。

2.1 JNK/MAPK通路生物學(xué)特性

絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)存在于真核生物的大多數(shù)細(xì)胞漿中，具有絲氨酸和絡(luò)氨酸雙重磷酸化能力，MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑是細(xì)胞外信號(hào)引起細(xì)胞核內(nèi)反應(yīng)的重要通道之一，參與細(xì)胞的形成、運(yùn)動(dòng)、凋亡、分化、生長(zhǎng)、增殖等多種生理、病理過(guò)程。

絲裂原活化蛋白激酶是重要的跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，其主要有4個(gè)家族成員:細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)的蛋白激酶(ERK)、應(yīng)激活化的蛋白激酶(JNK)、P38MAPK和ERK5通路。其中JNK/MAPK可以被多種刺激因素所激活，而且多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，JNK/MAPK激活后可以導(dǎo)致多種器官的細(xì)胞凋亡，從而加重?fù)p傷［13-15］。

2.2 JNK/MAPK通路相關(guān)調(diào)節(jié)因子

JNK是位于細(xì)胞質(zhì)，分子量為54KD的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，可被細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)激活，因此，也被稱為應(yīng)激活化蛋白激酶(stress-activated protein kinase，SAPK)。

JNK有JNK1、JNK2、JNK3共3種同工酶，底物有3種轉(zhuǎn)錄因子:c-Jun、Elk-1、活化轉(zhuǎn)錄因子-2(ATF-2)。c-Jun是即早基因中較具代表性的成員，參與信號(hào)傳遞系統(tǒng)各效應(yīng)酶的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，調(diào)控其他多種基因的表達(dá)和靶蛋白合成，JNK可使c-Jun過(guò)度表達(dá)和磷酸化，從而增加激活基因轉(zhuǎn)錄的活性，因此，c-Jun持續(xù)過(guò)度表達(dá)可導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡。JNK/MAPK信號(hào)通路極為復(fù)雜，與ERK、P38MAPK關(guān)系密切。但是，總的來(lái)說(shuō)，JNK信號(hào)通路可大致歸納為:應(yīng)激-生發(fā)中心激酶-MEKK-JNK-生長(zhǎng)阻滯、凋亡。

然而，JNK/MAPK信號(hào)通路轉(zhuǎn)錄水平對(duì)相關(guān)凋亡基因的調(diào)控尚不明確。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)JNK介導(dǎo)的線粒體途徑調(diào)控凋亡，JNK通過(guò)磷酸化B-淋巴細(xì)胞/白血病2基因(B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)和Bax，促進(jìn)線粒體釋放細(xì)胞色素C，從而激活Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［16］。

B-淋巴細(xì)胞/白血病2基因(Bcl-2)基因家族與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。Yun等［17］研究發(fā)現(xiàn)，束縛應(yīng)激大鼠的海馬神經(jīng)元細(xì)胞Bax表達(dá)上調(diào)，而Bcl-2表達(dá)下調(diào)。表明 Bax和Bcl-2參與了慢性應(yīng)激所致的海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。

Caspase即含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，是一組存在于細(xì)胞質(zhì)中具有類似結(jié)構(gòu)的蛋白酶。它能夠特異性的切割靶蛋白天冬氨酸殘基上的肽鍵，造成細(xì)胞凋亡，與真核細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)。Caspase在細(xì)胞質(zhì)中以不活化的前體形式存在，通過(guò)蛋白裂解得以活化，活化途徑并不完全是線性通路，而是細(xì)胞凋亡中信號(hào)分子相互影響，從而構(gòu)成細(xì)胞凋亡的環(huán)形通路-死亡環(huán)，細(xì)胞色素C能激活Caspase酶原，而有活性的Caspase也能刺激線粒體釋放細(xì)胞色素C，呈現(xiàn)放大效應(yīng)。

近兩年來(lái)，有學(xué)者研究表明［18］:抑郁證模型大鼠實(shí)驗(yàn)中，在模型組，海馬區(qū) PCREB和 PJNK顯著明顯降低，PCREB/CREB和PJNK/JNK明顯降低。結(jié)論:JNK-CREB途徑在21天慢性應(yīng)激模型病理生理改變中占有重要地位。在模型組海馬區(qū)齒狀回，PCREB明顯減少。

JNK包含雙磷酸化功能區(qū)Thr-Pro-Tyr，JNK與c-Jun N端的活化區(qū)結(jié)合并使其第63、73位絲氨基酸殘基磷酸化。線粒體途徑是影響細(xì)胞凋亡的重要途徑，多種細(xì)胞因子可以影響此途徑。其中，Bcl-2和Bax是一對(duì)重要的平衡因子，其作用相反，Bcl-2能抑制mPTP的開(kāi)放，從而阻止了線粒體膜間隙的前凋亡因子進(jìn)入胞漿，但Bax作用恰恰相反，可以促進(jìn)mPTP的開(kāi)放。近年來(lái)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn):逍遙散能夠通過(guò)降低Bax的表達(dá)來(lái)改善慢性束縛應(yīng)激致肝郁脾虛證模型大鼠杏仁核神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［19］。

3 結(jié)語(yǔ)

海馬是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，是與應(yīng)激密切相關(guān)的高位中樞，主要與情緒的控制和高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如學(xué)習(xí)記憶等有關(guān)。慢性應(yīng)激如長(zhǎng)期的不良情緒可引起焦慮、抑郁，造成海馬的損傷，最終導(dǎo)致情感障礙性疾病的發(fā)生，目前公認(rèn)的機(jī)制是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)(hypothalamic pituitary adrenal，HPA)軸功能持續(xù)亢進(jìn)，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平過(guò)度升高，從而導(dǎo)致相應(yīng)部位的病理?yè)p傷［20］。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropinreleasing factor，CRF)及其受體的激活與應(yīng)激、焦慮樣行為密切相關(guān)［21］。CRF受體激活引起胞內(nèi)相關(guān)細(xì)胞因子活化，如:MEKK1，MEK4/7，最終激活JNK，從而引起一系列反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。團(tuán)隊(duì)前期研究表明，逍遙散作用于慢性束縛應(yīng)激大鼠，可以降低大鼠外周血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)、皮質(zhì)酮(corticosterone，CORT)的含量，與 HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)［22］。

目前對(duì)于JNK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的研究多局限在急性應(yīng)激方面，慢性應(yīng)激引起細(xì)胞凋亡是否與JNK通路的關(guān)系已經(jīng)越來(lái)越引起學(xué)界重視。已經(jīng)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激可以誘導(dǎo)海馬JNK通路的改變，從而激活JNK通路。

逍遙散對(duì)于情志疾病具有良好的調(diào)節(jié)作用，臨床已經(jīng)有大量研究表明，逍遙散不光可以改善抑郁狀態(tài)，而且對(duì)于焦慮也具有明顯療效。然而，逍遙散究竟是通過(guò)什么機(jī)制發(fā)揮作用，仍不是完全清楚。

結(jié)合目前相關(guān)的研究進(jìn)展及團(tuán)隊(duì)前期工作基礎(chǔ)，認(rèn)為逍遙散、JNK通路與慢性應(yīng)激焦慮三者之間存在相互關(guān)系。但是，要進(jìn)一步印證，還需要合理的動(dòng)物及分子生物實(shí)驗(yàn)，比如:采用經(jīng)典抗抑郁焦慮藥物鹽酸氟西汀、鹽酸丁螺環(huán)酮等作為對(duì)照藥物，評(píng)價(jià)中藥逍遙散的抗焦慮療效;采用JNK通路阻滯劑SP600125對(duì)照，給予大鼠側(cè)腦室局部注射，選取JNK通路上相關(guān)指標(biāo)，以及行為學(xué)來(lái)揭示逍遙散可能存在的作用機(jī)制。

進(jìn)一步研究慢性應(yīng)激焦慮癥與JNK通路的關(guān)系，有利于揭示疾病機(jī)制，而且也為逍遙散治療慢性應(yīng)激焦慮的作用機(jī)制提供了科學(xué)依據(jù)。

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