霍志剛 武紀(jì)生 魏玉芳 賈震宇 齊姍姍 王旭旭

惡性胸腔積液是腫瘤晚期常見并發(fā)癥，其中位生存期僅為3～12個(gè)月［1］。肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占24% ～42%［2］。目前國內(nèi)外治療惡性胸腔積液方法較多，但總體療效不佳［1，3-4］。惡性胸腔積液生長迅速，臨床癥狀常難以有效控制，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。因此，對于晚期腫瘤合并胸腔積液者，控制胸腔積液生長是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。中醫(yī)中藥通過辨證施治，整體調(diào)節(jié)，內(nèi)外結(jié)合，可提高對惡性胸腔積液的治療效果，并可減低西藥的副反應(yīng)和并發(fā)癥。筆者使用中藥消水散外敷治療惡性胸腔積液，取得了良好的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

75例惡性胸腔積液患者均為石家莊市中醫(yī)院腫瘤科自2009年1月至2012年12月住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為中藥組25例、西藥組25例和中藥+西藥組25例。3組患者的一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組患者在性別、年齡、卡氏評分、原發(fā)病、基礎(chǔ)治療等方面均無顯著差異，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)明確診斷的惡性腫瘤患者;(2)經(jīng)B型超聲、CT、MRI等其中至少一項(xiàng)影像檢查提示有中等量以上胸腔積液者;(3)卡氏評分≥60分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞90天者;(4)治療前未接受胸腔內(nèi)化療，心電圖正常，全血細(xì)胞分析及肝腎功能無明顯損害者;(5)排除其他疾病導(dǎo)致的胸腔積液。

表1 三組惡性胸腔積液患者的一般資料

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)孕婦、哺乳期婦女及有化療禁忌證者;(3)晚期危重患者，預(yù)計(jì)生存期＜90天者;(4)有藥物過敏史者。

1.4 治療方法

西藥組:患者在B型超聲定位后，常規(guī)消毒，局部麻醉下置入胸腔中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液(首次放液量不宜超過600 ml)，經(jīng)B型超聲或X線證實(shí)引流干凈后，經(jīng)導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入順鉑30～60 mg+0.9%氯化鈉注射液40 ml。囑患者15分鐘變換一次體位，以使藥物與胸膜腔廣泛接觸，3日后視積液情況，可再次引流胸腔積液。每周注藥1次，連用4周。

中藥組:消水散外敷(由石家莊市中醫(yī)院腫瘤科自行制備)，組成:葶藶子20 g、甘遂5 g、大戟 5 g、肉桂 5 g、干姜 10 g、桂枝10 g、白芥子 10 g、莪術(shù)10 g、冰片5 g、黃芪60 g、茯苓30 g。使用方法:洗凈患者胸壁，將上藥研粉加蜂蜜外敷于胸部，用保鮮膜覆蓋，外蓋紗布，膠布固定，每日更換1次。每周使用5天，休息2天，連用4周。

中藥+西藥組:患者同時(shí)應(yīng)用上述兩種方法，共4周。

治療期間可視情況給予止吐、鎮(zhèn)痛、升高白細(xì)胞數(shù)及補(bǔ)液等藥物對癥處理。

治療時(shí)間:4周。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 生活質(zhì)量變化情況 在治療前、治療結(jié)束后即以KPS評分標(biāo)準(zhǔn)［5］為指標(biāo)對各組患者進(jìn)行評分，即凡在治療后較治療前評分增加≥10分者為提高，減少≥10分者為降低，增加或減少＜10分者為穩(wěn)定。臨床獲益率=提高+穩(wěn)定。

1.5.2 胸腔積液療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療結(jié)束后4周行B型超聲或X線檢查以了解胸腔積液情況，參照世界衛(wèi)生組織癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］分為:(1)完全緩解(complete remission，CR):胸腔積液完全消失，維持28天以上;(2)部分緩解(partial remission，PR):胸腔積液顯著減少≥50%，維持28天以上;(3)無效(no change，NC):胸腔積液減少＜50%，或胸腔積液繼續(xù)生長。CR+PR為有效。

1.5.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄用藥后各組胃腸道不良反應(yīng)，治療后即復(fù)查全血細(xì)胞分析、腎功能。比較3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)發(fā)生及程度按NCI毒性標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者退出率、臨床獲益率、有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

觀察過程中，西藥組有1例患者出現(xiàn)Ⅲ度惡心、嘔吐而退出，中藥組、中藥+西藥組無患者退出。

2.2 生活質(zhì)量比較

治療后3組患者生活質(zhì)量均有提高，中藥組、中藥+西藥組患者生活質(zhì)量改善更明顯，與西藥組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在改善患者生活質(zhì)量方面，中藥組、中藥+西藥組均優(yōu)于西藥組;中藥組和中藥+西藥組具有相同的作用。見表2。

表2 3組惡性胸腔積液患者治療后卡氏評分比較［例(%)］

2.3 近期療效比較

治療后復(fù)查，中藥組7例達(dá)CR，13例達(dá)PR，有效率(CR+PR)為80%;西藥組10例達(dá)CR，12例達(dá)PR，有效率(CR+PR)為88%;中藥+西藥組9例達(dá)CR，12例達(dá)PR，有效率(CR+PR)為84%。3組間兩兩比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在控制胸腔積液的近期療效方面，3組治療方式之間無明顯差異。見表3。

表3 3組惡性胸腔積液患者治療前后療效比較［例(%)］

2.4 藥物不良反應(yīng)

用藥過程中，中藥組患者出現(xiàn)1例外敷中藥處皮膚瘙癢，癥狀可耐受，未予治療;西藥組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，NCI評估為Ⅲ度，對癥給予止吐藥物可緩解，1例白細(xì)胞減少，NCI評估為Ⅰ度，未予治療;中藥+西藥組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，NCI評估為Ⅰ度，未予治療。

在本臨床試驗(yàn)研究中，中藥消水散外敷主要的不良反應(yīng)是皮膚過敏，程度較輕，未用藥物即可緩解，安全性較高，可評估為Ⅱ級;化療藥物順鉑行胸腔內(nèi)灌注后出現(xiàn)主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，需要止吐藥物對抗緩解，且出現(xiàn)白細(xì)胞減少，安全性可評估為Ⅲ級。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥，是影響患者生存質(zhì)量、促進(jìn)患者死亡的重要原因之一。及時(shí)有效地治療惡性胸腔積液，對于緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間意義重大。

對惡性胸腔積液的治療，除全身化療外，還有放療、熱療、手術(shù)治療、胸腔內(nèi)灌注治療及中醫(yī)中藥治療等。上述治療方法均存在一定的副作用和應(yīng)用條件，因此考慮綜合兩種治療方法，是否能夠達(dá)到更好的效果，本觀察就是基于此而設(shè)。

胸腔積液屬中醫(yī)“懸飲”范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“飲后水流于脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！逼洳∫蚨酁榘┌Y日久失治，正氣虧耗，肺脾腎三臟受損，三焦不利，氣道閉塞，水液停聚而發(fā)病。因此采用溫陽益氣，利水消飲法，同時(shí)可根據(jù)惡性胸腔積液的標(biāo)本緩急、表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的措施輔助治療，扶正與祛邪兩者相互為用，相輔相成。

消水散中用肉桂、干姜、桂枝振奮陽氣，通經(jīng)活絡(luò)，黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利尿，茯苓健脾益氣，上述5種藥物共同達(dá)到提升正氣、溫補(bǔ)肺脾腎三臟、暢通三焦的作用;葶藶子瀉肺逐水，《藥性論》:“味酸，有小毒，能利小便，抽肺氣上喘息急，止嗽?！爆F(xiàn)代藥理研究證明葶藶子有強(qiáng)心、利尿、平喘及抗腫瘤作用［7-10］;甘遂、大戟為十棗湯中君臣藥，功專于峻下利水;肉桂、干姜、桂枝、黃芪、茯苓與葶藶子、甘遂、大戟，形成一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)不留邪，瀉不傷正，寒熱同用，辛開苦降，和暢樞機(jī);白芥子味辛性溫，溫肺豁痰利氣，善治胸膈痰濁及皮里膜外之痰飲，與甘遂、大戟配伍應(yīng)用，則長于祛痰逐飲;莪術(shù)行氣破血，消積止痛，《金匱要略·水氣病脈證并治》謂“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”;冰片為龍腦、異龍腦混合消旋體，具有芳香開竅，止痛消炎的功效，能引藥由肌表直達(dá)湊理，是很好的透皮藥物，能促進(jìn)藥物透皮吸收［11-14］，諸藥合用，能夠?yàn)a肺逐飲，利水平喘，扶助正氣，達(dá)到祛邪利水而不傷正的功效。

組方各藥物相互配合，通過藥物透皮吸收，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，產(chǎn)生神經(jīng)特異性，以調(diào)整機(jī)體，增強(qiáng)組織抗御能力，明顯改善患者免疫功能，達(dá)到扶正、抗癌、消炎、止痛之療效，或消除或控制或減少胸腔積液，進(jìn)而減輕患者因胸腔積液導(dǎo)致的咳嗽、胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀，緩解患者因胸腔積液出現(xiàn)的消極情緒，極大地改善患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示:3組患者在控制胸腔積液的近期療效方面無明顯差異性，可能與研究病例數(shù)量較少，觀察周期較短，研究目的側(cè)重于觀察對于生活質(zhì)量的影響等有關(guān)?？赏ㄟ^繼續(xù)收集病例，適當(dāng)增加觀察周期，進(jìn)而再次觀察近期療效。

僅就目前研究結(jié)果來看:在改善生活質(zhì)量方面，中藥組、中藥+西藥組均優(yōu)于西藥組，其中中藥+西藥組達(dá)到提高例數(shù)又高于中藥組;近期療效方面，中藥組與中藥+西藥組之間雖無明顯差異性，但中藥+西藥組達(dá)到完全緩解的例數(shù)多于中藥組。因此，可以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療本病，較單一治療方法有一定優(yōu)勢。

綜上所述，提高生活質(zhì)量、延長生存期是目前惡性胸腔積液治療的終點(diǎn)目標(biāo)，中醫(yī)藥在此方面顯現(xiàn)出較好的作用，外用中藥由于方便、無創(chuàng)、副作用小、價(jià)格低廉更具有獨(dú)特優(yōu)勢。因而，進(jìn)行外用中藥治療惡性胸腔積液的相關(guān)研究，將是中醫(yī)治療惡性胸腔積液領(lǐng)域的發(fā)展方向。

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