劉 宇，王宏鑫，宋恒昌，石 云，董 英，孫 哲，王輝山

·臨床研究·

自身血容量/預(yù)充量比值對嬰幼兒體外循環(huán)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的預(yù)測意義

劉 宇，王宏鑫，宋恒昌，石 云，董 英，孫 哲，王輝山

目的探討自身血容量/預(yù)充量比值（A/P）對低體重嬰幼兒體外循環(huán)（CPB）后毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）的預(yù)測作用。方法 回顧分析了204例體重≤13 kg的行CPB心臟手術(shù)患兒的臨床資料，通過受試者工作曲線（ROC）分析A/P比值預(yù)測術(shù)后CLS發(fā)生最佳臨界值，并據(jù)此對2012年1月～2012年12月期間行CPB心臟手術(shù)的先天性心臟病患兒進行前瞻性隊列研究，比較A/P比值對CLS發(fā)生的影響。結(jié)果 204例病例對照研究的患兒CPB術(shù)后CLS發(fā)生26例，發(fā)病率為12.75％，ROC曲線下面積0.757，根據(jù)ROC曲線選定1.285為最佳臨界值。據(jù)此，將161名隊列研究病例分為≤1.285組和＞1.285組，兩組CLS的發(fā)病率分別為14.10％、2.41％，相對危險度（RR）為5.85。結(jié)論 A/P比值對低體重嬰幼兒CPB術(shù)后CLS的發(fā)生有較強的預(yù)測意義，A/P比值≤1.285的患兒CPB心臟手術(shù)后易發(fā)生CLS。

毛細(xì)血管滲漏綜合征；體外循環(huán)；先天性心臟病

毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)后較常見的并發(fā)癥[1]。低體重的嬰幼兒（包括新生兒、小嬰兒）由于血液與CPB非生理性材料表面接觸更多，使液體更容易透過毛細(xì)血管膜，因而更易發(fā)生CLS[2]。筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)[3]：自身血容量/預(yù)充量（auto-blood volume/prime volume，A/P）比值是低體重嬰幼兒CLS發(fā)生的獨立危險因素，由于A/P比值術(shù)前可以獲得，因此，可能對CLS的預(yù)防有一定的意義。為探討A/P比值對CLS發(fā)生的預(yù)測意義，本文對兩部分資料（來源于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科）進行了臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧2008年10月～2010年2月行CPB心臟手術(shù)且體重≤13 kg的患兒204例，其中男性109例，女性95例；年齡為4 d～5歲。按照CLS診斷標(biāo)準(zhǔn)將204例患兒分為CLS組和非CLS組。又將2012年1月～2012年12日行CPB心臟手術(shù)且體重≤13 kg的患兒161例建立前瞻性隊列，根據(jù)選定的最佳臨界值將隊列研究病例分為低A/P組和高A/P組。

1.1.1 CLS診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟術(shù)后早期發(fā)生的非心源性的全身水腫狀態(tài)，胸膜滲出、腹水、體重增加超過10％[4]。其主要臨床癥狀包括：全身皮膚和黏膜水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低心排出量綜合征、持續(xù)性低氧血癥等。

1.1.2 A/P比值的確定 A/P比值即自身血容量與預(yù)充量的比值，可以反映自身血量與預(yù)充量之間的關(guān)系。自身血量根據(jù)患兒體重按照80～85 ml/kg計算，本研究病例體重均≤13 kg，根據(jù)氧合器的性能并結(jié)合臨床經(jīng)驗，對于體重＜8 kg、8～10 kg、＞10～13 kg的患兒分別選擇相應(yīng)的CPB管道和膜式氧合器，靜態(tài)預(yù)充量分別約為300 ml、570 ml、680 ml。據(jù)此計算出每個患兒的A/P比值。

1.2 CPB方法 均采用相同的CPB方法。采用進口Terumo System I人工心肺機，Dideco901或902型膜式氧合器和靜脈血氧飽和度檢測儀，Terumo嬰幼兒動脈過濾器和天津嬰幼兒配套管路；預(yù)充液采用乳酸納林格注射液，人血白蛋白20 g，甲潑尼龍20 mg/kg，烏司他丁2萬u/kg，部分庫存紅細(xì)胞懸液，肝素10 mg，維持較小預(yù)充量（300～680 ml）。根據(jù)手術(shù)采用中度低溫或深低溫低流量CPB方法，術(shù)中常規(guī)使用Terumo血液超濾器維持紅細(xì)胞比容（Hct）在0.23～0.26，術(shù)畢改良超濾使Hct＞0.30。心肌保護采用阻斷升主動脈后經(jīng)升主動脈根部灌注4∶1含血停搏液15～20 ml/kg。

1.3 病例對照研究 比較兩組年齡、性別、體重、CPB時間、主動脈阻斷時間、A/P比值。繪制A/P比值對CLS發(fā)生的受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積，選定最佳臨界值。

1.4 前瞻性隊列研究 比較兩組年齡、性別、體重、CPB時間、主動脈阻斷時間、CLS發(fā)病率、死亡率。

1.5 統(tǒng)計處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用Χ2檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 病例對照研究結(jié)果 本組204例先天性心臟病患兒術(shù)后26例患兒發(fā)生CLS，發(fā)生率12.75％。單因素分析顯示年齡、體重、CPB時間、主動脈阻斷時間、A/P比值等具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 204例病例對照研究病例臨床資料（）

表1 204例病例對照研究病例臨床資料（）

注：與非CLS組比較?P＜0.05。

影響因素CLS組（n＝26）非CLS組（n＝178）年齡（月）12.59±11.21?23.34±13.42男[例（％）]16（61.5％）93（52.2％）女[例（％）]10（39.5％）85（47.8％）體重（kg）7.01±2.32?9.64±2.30 CPB時間（min）97.31±47.05?72.17±30.79主動脈阻斷時間（min）51.50±33.43?37.83±20.39 A/P比值1.28±0.26?1.45±0.20

2.2 最佳分界A/P比值的確定 A/P比值對CLS發(fā)生的ROC曲線見圖1。A/P比值的ROC曲線下面積為0.757，Youden指數(shù)最大值為0.47。選擇Youden指數(shù)最大值時的A/P比值為最佳臨界值分為＞1.285和≤1.285。此時A/P比值預(yù)測CLS發(fā)生的靈敏度為89.3％，特異度為57.7％。病例對照研究表明A/P比值與CLS發(fā)生成負(fù)相關(guān)，即比值越小，發(fā)生CLS的幾率越大。

圖1 A/P比值預(yù)測CLS發(fā)生的ROC曲線

2.3 前瞻性隊列研究結(jié)果 前瞻性隊列研究161例患兒術(shù)后16例發(fā)生CLS，發(fā)病率9.94％。根據(jù)A/P比值的最佳臨界值將患兒分為＞1.285組和≤1.285組。分析結(jié)果顯示A/P比值≤1.285組術(shù)后ICU時間、CLS發(fā)病率、死亡率顯著增加（P＜0.05）。A/P比值＜1.285對CLS發(fā)生的相對危險度（RR）為5.85。見表2。

表2 161例前瞻性隊列研究病例臨床資料（）

表2 161例前瞻性隊列研究病例臨床資料（）

注：與＞1.285組比較?P＜0.05。

影響因素＞1.285組≤1.285組年齡（m）23.58±14.9517.29±10.27?男[例，（％）]46（55.4％）45（57.7％）女[例，（％）]37（44.6％）33（42.3％）體重（kg）10.30±2.678.8±1.68?CPB時間（min）69.12±38.1069.32±30.46主動脈阻斷時間（min）37.16±25.1437.27±20.38呼吸機時間（h）47.33±87.8354.89±76.76 ICU時間（d）5.14±6.477.83±9.33?術(shù)后住院時間（d）13.48±5.5716.04±9.94 CLS發(fā)病率[例，（％）]2（2.41％）11（14.10％）?死亡率[例，（％）]2（2.41％）4（5.13％）?

3 討 論

由于嬰幼兒本身血管及毛細(xì)血管發(fā)育尚未成熟，在CPB的刺激下有更明顯的補體激活，導(dǎo)致液體更易通過毛細(xì)血管膜，因此，CLS的發(fā)病率在嬰幼兒較高[5]。目前，國內(nèi)的一些相關(guān)研究表明小兒CPB術(shù)后CLS的發(fā)病率為6.13～16.78％不等[3，6-7]，導(dǎo)致發(fā)病率差異的主要原因在于不同研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同。本研究分別對2008年10月～2010年2月的病例對照資料與2012年1月～2012年12月的隊列研究資料進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A/P比值對低體重嬰幼兒CPB術(shù)后CLS發(fā)生的有較強的預(yù)測意義。

3.1 最佳分界點的選擇 有人認(rèn)為ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時預(yù)測價值較低，在0.7～0.9之間時預(yù)測價值中等，在0.9以上時預(yù)測價值較高[8]。本研究中A/P比值的ROC曲線下面積為0.757，因此，說明A/P比值對CLS的發(fā)生的預(yù)測價值中等。目前確定最佳分界點的方法主要有三種：①預(yù)先設(shè)定敏感度或特異度的取值；②同時使靈敏度和特異度達到最大；③通過患病率和花費、收益等計算最佳臨界值的斜率[9]。本研究采用使靈敏度和特異度同時達到最大的一點為最佳分界點，即Youden指數(shù)最大的一點，從而確定A/P比值為1.285作為最佳分界點。

3.2 前瞻性隊列研究 本組161例患兒以A/P比值為1.285為分界點，≤1.285組CLS發(fā)病率顯著高于＞1.285組（14.10％、2.41％），RR為5.85，在3.0～9.9之間，說明A/P比值≤1.285與CLS發(fā)生有較強的關(guān)聯(lián)[10]。

3.3 CLS的預(yù)防措施 CPB術(shù)后CLS的病死率較高，應(yīng)該早期預(yù)防和治療。本研究發(fā)現(xiàn)A/P比值對CLS發(fā)生具有中等的預(yù)測價值，同時A/P比值≤1.285與CLS發(fā)生有較強的關(guān)聯(lián)。由于小兒CPB術(shù)后CLS發(fā)病率較高[11]，因此，對于嬰幼兒，特別是體重較低的嬰幼兒，術(shù)前應(yīng)根據(jù)對CLS發(fā)生的風(fēng)險進行評估，對于A/P比值≤1.285的患兒早期采取預(yù)防措施。其中，減小預(yù)充量可以減少血液與異物接觸，從而減輕炎癥反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥，是最有效、最直接的途徑[12]。另外，提高CPB期間膠體滲透壓以及應(yīng)用新的CPB材料也是預(yù)防CLS發(fā)生的有效手段[13-14]。

綜上所述，本研究通過病例對照研究篩選出A/P比值是CPB術(shù)后CLS發(fā)生的危險因素，利用ROC曲線確定A/P比值預(yù)測CLS發(fā)生的最佳臨界值，將A/P比值≤1.285作為影響CLS發(fā)生的暴露因素。而后進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)A/P比值≤1.285與CLS發(fā)生有較強關(guān)聯(lián)，RR值為5.85。因此，A/P比值對低體重嬰幼兒CPB術(shù)后CLS發(fā)生具有較強的預(yù)測價值，其中A/P比值≤1.285可以作為影響CLS發(fā)生的暴露因素。

[1] 馮正義，龍村.嬰幼兒圍體外循環(huán)期毛細(xì)血管滲漏綜合征[J].心血管病學(xué)進展，2005，26（4）：384-387.

[2] Weiss Y G，Merin G，Koganov E，et al.Postcardiopulmonary bypass hypoxemia：a prospective study on incidence，risk factors，and clinical significance[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14（5）：506-513.

[3] 劉宇，王輝山，宋恒昌，等.低體重嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險因素分析[J].中國體外循環(huán)雜志，2011（3）：156-159.

[4] Stiller B，Sonntag J，Dahnert I，et al.Capillary leak syndrome in children who undergo cardiopulmonary bypass：clinical outcome in comparison with complement activation and C1 inhibitor[J].Intensive Care Med，2001，27（1）：193-200.

[5] Larson DF，Bowers M，Schechner HW.Neutrophil activation during cardiopulmonary bypass in paediatric and adult patients[J].Perfusion，1996，11（1）：21-27.

[6] 郝曉斌，鄭世營，張旭光.小兒體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（16）：12-13，22.

[7] 劉成軍，劉露，許峰，等.小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征的影響因素[J].中國實用兒科雜志，2006，21（10）：753-755.

[8] 宋花玲，賀佳，黃品賢，等.ROC曲線下面積估計的參數(shù)法與非參數(shù)法的應(yīng)用研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（7）：726-728.

[9] 陳衛(wèi)中，潘曉平，宋興勃，等.ROC曲線中最佳工作點的選擇[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23（2）：157-158.

[10] 李立明.流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.71.

[11] Abrahamov D，Erez E，Tamariz M，et al.Plasma vascular endothelial growth factor level is a predictor of the severity of postoperative capillary leak syndrome in neonates undergoing cardiopulmonary bypass[J].Pediatr Surg Int，2002，18（1）：54-59.

[12] Miyaji K，Kohira S，Miyamoto T，et al.Pediatric cardiac surgery without homologous blood transfusion，using a miniaturized bypass system in infants with lower body weight[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（2）：284-289.

[13] Loeffelbein F，Zirell U，Benk C，et al.High colloid oncotic pressure priming of cardiopulmonary bypass in neonates and infants：implications on haemofiltration，weight gain and renal function[J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（3）：648-652.

[14] Arens J，Schnoering H，Pfennig M，et al.The Aachen MiniHLM--a miniaturized heart-lung machine for neonates with an integrated rotary blood pump[J].Artif Organs，2010，34（9）：707-713.

Predict significance of the auto-blood volume/prime volume ratio on capillary leak syndrome after cardiopulmonary bypass in infants

Liu Yu，Wang Hong-xin，Song Heng-chang，Shi Yun，Dong Ying，Sun Zhe，Wang Hui-shan
Department of Cardiovascular Surgery，the general hospital of Shenyang military command，Liaoning Shenyang 110016 Corresponding author：Wang Hui-shan，Email：huishanwang＠hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the predict significance of the auto-blood volume/prime volume（A/P）ratio on capillary leak syndrome（CLS）after cardiopulmonary bypass（CPB）in low-weight infants.MethodsClinical data was retrospectively collected and analyzed from infants（weight≤13 kg）underwent CPB in our hospital between October 2008 and February 2010.Receiver operating characteristic curve（ROC）was used to estimate optimal operating point（OOP）.Then prospective cohort study was performed on clinical data from January 2012 to December 2012 to evaluate the effect of A/P ratio on morbidity of CLS.ResultsThe morbidity of CLS in retrospective clinical data was 12.75％.Area under the curve of ROC was 0.757.Meanwhile，1.285 was selected as OOP based on ROC.161 infants underwent CPB were enrolled in prospective cohort study which were divided into A/P ratio≤1.285 and＞1.285 groups based on OOP.The morbidities of the two groups were 14.10％and 2.41％respectively.Furthermore，the relative risk（RR）was 5.85.ConclusionA/P ratio on the predict significance of CLS after CPB is powerful.The morbidity of CLS after CPB is higher when A/P ratio is less than 1.285.

Capillary leak syndrome；Cardiopulmonary bypass；Congenital heart disease

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0200-04

2013-03-18）

2013-05-07）

110016沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科[劉宇（第四軍醫(yī)大學(xué)博士研究生）、王宏鑫（遼寧醫(yī)學(xué)院碩士研究生）、宋恒昌、石云、董英、孫哲、王輝山]

王輝山：Email：huishanwang＠hotmail.com