藺忠梅 張淑麗 高 莉 王玲玲

(河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病1科，河北 邯鄲 056001)

劉建設(shè)主任中醫(yī)師，系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省第二、三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)指導(dǎo)老師，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省首屆名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)(中醫(yī)傳承)博士研究生導(dǎo)師，河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。師承于國醫(yī)大師路志正、顏正華及全國著名老中醫(yī)薛伯壽教授，深得三老真?zhèn)?。劉老師熟讀經(jīng)典，兼學(xué)諸家，善治疑難雜癥。我們有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將劉老師從痰濁論治失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠而言，以夜間難以入睡，或多夢(mèng)，容易驚醒，醒后不能再睡，或徹夜不寐引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能為主要表現(xiàn)。在古代醫(yī)籍中又稱為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約30%的人群有睡眠困難[1]。失眠對(duì)人類的健康和生命安全乃至全球經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響都是極其巨大的，因此世界衛(wèi)生組織(WHO)和國內(nèi)外醫(yī)學(xué)權(quán)威專家都呼吁臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視患者的睡眠問題。

1 失眠的病因病機(jī)

常因思慮傷脾，心神失養(yǎng)，或陰虛火旺，陰不斂陽，或心虛膽怯，心神不安，或痰濁阻滯，痰濁擾心等，引起臟腑功能紊亂，營衛(wèi)失調(diào)，陰陽失和，衛(wèi)陽不能入陰是發(fā)生失眠的主要病機(jī)。劉老師認(rèn)為，痰濁阻滯，痰濁擾心最為多見。痰濁阻滯，上蒙清竅，傷及元神或郁久化熱擾動(dòng)心神致陰陽失調(diào)、心神不安而失眠。

2 痰 濁

痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)致病因素，一般以稠濁者稱為痰，清稀者稱為飲。痰飲為濁物，故稱痰飲為痰濁[1]，痰飲為病稱痰濁為病。痰濁為病，隨氣上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動(dòng)失常。

津液的正常輸布，有賴于肺、脾、肝、腎、三焦等臟腑的正常生理功能，一旦肺宣發(fā)肅降的功能失調(diào)，則津液不能外輸于皮毛和下輸于膀胱，而致痰壅于肺，甚則發(fā)為水腫；脾的運(yùn)化功能減退，則可使津液在體內(nèi)環(huán)流減弱，而痰濕內(nèi)生；肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，氣滯則津停；腎失蒸騰氣化，則氣不化津而致津液停滯；三焦的水道不利，影響了津液在體內(nèi)的環(huán)流和氣化功能。劉老師認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)，隨著人們的生活從溫飽型向小康型的轉(zhuǎn)變，人們的生活水平大幅提高，因過食肥甘，嗜煙好酒，恣食生冷，內(nèi)傷脾胃，致使脾失健運(yùn)不能為胃行其津液，而生痰濁及痰熱；現(xiàn)代社會(huì)生活工作節(jié)奏快，壓力大，易情志抑郁，致氣機(jī)不利，津液輸布障礙，聚而成痰濁；人們喜靜少動(dòng)，素體肥胖，胖體多濕，靜易傷氣，氣機(jī)不利，津液輸布障礙，聚而成痰濕。因此，脾的運(yùn)化失職是痰濁內(nèi)生的關(guān)鍵，臨床痰濁阻滯、痰濁擾心失眠最為多見。

3 失眠治法

《靈樞·邪客》指出“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。方中半夏辛溫通陽，化痰降濁，秫米甘涼益陰，通利大腸。此方補(bǔ)瀉兼施，調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽，切中病機(jī)，新發(fā)者，復(fù)杯則臥，久者，三飲而已。對(duì)后世治療失眠病證產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響。

劉老師從痰濁論治失眠，以除痰化濁安神為法。痰濁阻滯者以平素嗜酒厚味，釀成痰濁，阻滯氣機(jī)。多見于中老年患者，形體肥胖，伴高血脂、動(dòng)脈硬化等。證見失眠多夢(mèng)，頭目眩暈，胸悶，痰多，舌苔膩，脈弦滑等。治宜除痰化濁安神。方用溫膽湯加減，常用藥法半夏、陳皮、茯苓、麩炒枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、人參、炙甘草等。溫膽湯源于《集驗(yàn)方》，全方健脾燥濕化痰，清熱除煩安神。辨證論治，屢用屢驗(yàn)。

劉老師在臨證中，根據(jù)患者兼證靈活變通，取得很好的治療效果。

3.1 兼火(痰火內(nèi)擾) 多突然受到情緒影響，思慮過度，致氣機(jī)逆亂，或飲食不節(jié)傷脾，脾胃運(yùn)化失常，釀成痰濕，郁而化熱，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，煩躁不安，胸悶口苦，不思飲食或胸悶喛氣，腹中不舒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等。治宜清熱化痰，和中安神。用黃連溫膽湯加減，溫膽湯加黃連、膽南星、浙貝母、首烏藤等。其中黃連苦寒而入心經(jīng)，為治失眠要藥。

3.2 兼瘀(痰瘀互結(jié)) 若五志化火，灼津?yàn)樘?，痰火擾心；情志不舒，氣血瘀滯，痰瘀互結(jié)，多出現(xiàn)頑固性失眠、多夢(mèng)、胸悶、胸痛、心悸氣短，舌紫黯或瘀斑瘀點(diǎn)、苔黃膩、脈滑數(shù)或澀等。治宜除痰化瘀，清熱安神。用溫膽湯合血府逐瘀湯加減，藥物組成：黃連、法半夏、茯苓、竹茹、麩炒枳實(shí)、陳皮、甘草、炒桃仁、紅花、生地黃、赤芍藥、川芎、柴胡、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、丹參、琥珀、益母草等。

3.3 兼陰虛(痰熱陰虛) 多由痰熱日久傷陰，或心陰素虛，兼痰熱內(nèi)擾，神志不安所致。表現(xiàn)為頑固性失眠，或心情抑郁，淡漠寡言，或煩躁不安，口干口苦，舌紅苔黃，脈沉細(xì)數(shù)等。治宜化痰養(yǎng)陰，清熱安神。用黃連溫膽湯合百合地黃湯加減，藥物組成：黃連、法半夏、茯苓、竹茹、麩炒枳實(shí)、陳皮、甘草、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、百合、生地黃、知母等。方中百合養(yǎng)心陰，清心安神，生地黃養(yǎng)陰清熱，既入心經(jīng)，滋陰清熱，又可滋養(yǎng)腎陰，《珍珠囊》謂生地黃“補(bǔ)腎水真陰”，二者合用，治療心腎陰虛之失眠。

此外，對(duì)肝失疏泄、氣機(jī)不暢、氣滯則津停痰濁阻滯者，治宜疏肝理氣，除痰安神，以柴胡疏肝散合溫膽湯為主方，方中柴胡、白芍藥以和肝解郁為主，香附、枳殼、陳皮理氣除滯。

脾主運(yùn)化有賴于腎陽的溫煦氣化，對(duì)過食生冷傷脾，怕冷，大便溏，小便長(zhǎng)，舌淡苔厚脈沉者，治宜溫腎健脾，除痰安神，以溫膽湯為主方去竹茹加肉桂、桂枝。

4 典型病例

段某，女，41歲。2012-05-01就診。失眠3年。3年來一直在某精神病醫(yī)院治療。每日必服這家醫(yī)院的藥方能入睡，否則徹夜不寐，導(dǎo)致精神恍惚，健忘，頭暈，不敢再服?？淘\：頭暈，失眠，周身發(fā)緊，怕冷，渾身難受，不可名狀，惡心，不欲食，大便不暢。舌黯紅，苔薄，脈沉弦。西醫(yī)診斷：頑固性失眠。中醫(yī)診斷：不寐。證屬痰熱陰虛。治宜化痰降濁，養(yǎng)心安神。用溫膽湯、酸棗仁湯合百合地黃湯加減。藥物組成：竹茹12 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)12 g，麩炒枳實(shí)15 g，黨參12 g，石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁30 g，知母12 g，川芎10 g，百合20 g，生地黃15 g，木香12 g，炒萊菔子20 g，甘草10 g，生姜4片，大棗5枚。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑后，癥狀明顯減輕，又按原方服3劑，夜能寐，大便暢，頭不暈，身體輕快。刻診：頸側(cè)不適，有時(shí)惡心，口唇干痛，眼部不適。舌紅，苔薄，脈沉弦。原方去木香，加菊花15 g、夏枯草15 g。服7劑而愈。

按：本例患者嚴(yán)重失眠，精神恍惚，頭暈，健忘，《金匱要略》指出“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行”，其失眠、精神恍惚、頭暈、健忘、渾身難受、不可名狀、惡心、不欲食、大便不暢等與百合病有相似之處，屬痰濁阻滯，心脈失養(yǎng)。用溫膽湯、酸棗仁湯合百合地黃湯加減，化痰降濁，養(yǎng)心安神。溫膽湯方中半夏降逆和胃，燥濕化痰為君；竹茹清熱化痰，止嘔除煩，枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下，兼通便，均為臣；茯苓健脾滲濕為佐；生姜、大棗、甘草益脾和胃，協(xié)調(diào)諸藥為使。諸藥合用，共奏理氣化痰、清膽和胃之效。百合清心潤肺，補(bǔ)虛安神，生地黃清熱涼血滋陰；重用酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，知母滋陰清熱，川芎調(diào)氣疏肝；另加木香疏肝和胃；麩炒白術(shù)健脾祛濕；黨參益氣健脾；石菖蒲、制遠(yuǎn)志祛痰安神；炒萊菔子降氣健脾，和胃通便。全方共奏化痰降濁、養(yǎng)心安神之效。劉老師辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，從痰濁論治失眠效果明顯。

[1] 繆衛(wèi)紅.心仁神安膠囊治療失眠癥59例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2012，34(10)：1459-1460，1472.

[2] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：232-233.